Цирроз и алкогольные поражения печени

Для хронического поражения печени характерны фиброз, дезорганизация дольковой и сосудистой структуры и регенерирующие узелки гепатоцитов.

Этиология

Алкоголь, вирусный гепатит (В, С, D), первичный или вторичный билиарный цирроз, гемохроматоз, болезнь Вильсона, недостаточность c A-антитрипсина, ХАГ, синдром Бадда—Киари, хроническая ЗНС (кардиальный цирроз печени), лекарственные средства и токсины, шистосомоз, криптогенные факторы.

Клинические проявления

Клинические проявления могут отсутствовать.

Симптомы. Анорексия, тошнота, рвота, диарея, утомляемость, слабость, лихорадка, желтуха, аменорея, импотенция, бесплодие.

Признаки заболевания: паукообразные телеангиэктазии, ладонная эритема, увеличение околоушных и слезных желез, изменения ногтей (линии Мюрке, ногти Терри), утолщения концевых фаланг в виде «барабанных палочек», контрактура Дюпю-итрена, гинекомастия, атрофия яичек, гепатоспленомегалия, асцит, кровотечение из варикозно-расширенных вен ЖКТ, печеночная энцефалопатия.

Лабораторные данные: анемия (микроцитарная вследствие кровопотери, мак-роцитарная, вызванная дефицитом фолата), панцитопения (гиперспленизм), удлинение ПВ, редко ДВС-синдром, гипонатриемия, гипокалиемический алкалоз, нарушения метаболизма глюкозы, гипоальбуминемия.

Сопутствующие заболевания и состояния: гастрит, дуоденальная язва, желчные камни. Нарушение метаболизма медикаментов в печени; гипоальбуминемия и пор-тально-системное шунтирование.

Диагностика

Выбор методов определяется клинической картиной заболевания. В сыворотке крови определяют: HBsAg, анти-НВс, анти-HBs, антитела к гепатиту С и D, Fe, общую железосвязывающую способность, ферритин, антимитохондриальные антитела (АМА), антитела к гладкой мускулатуре (SMA), микросомальные антитела к печени и почкам (KLM), AHA, церулоплазмин, сц-антитрипсин (и его генетические варианты). Инструментальные методы включают Допплер-эхографию брюшной полости, КТ или МРТ (для определения цирроза печени, спленомегалии, коллате-Ралей, венозного тромбоза), а также портальную венографию и определение уровня давления заклинивания печеночной вены. Окончательный диагноз часто основан на результатах биопсии печени (чрескожной или открытой), противопоказанной при коагулопатии.

Алкогольные поражения печени

Различают три формы: жировая дегенерация печени, алкогольный гепатит и цирроз; они могут сочетаться. Больные часто отрицают злоупотребление алкоголем. Тяжелые формы заболевания (гепатит, цирроз) связаны с употреблением 80-160 г алкоголя в день в течение 5-10 лет; женщины более чувствительны к воздействию алкоголя, чем мужчины, вследствие более низкого содержания алкогольдегидрогеназы; полиморфизм генов алкогольдегидрогеназы и ацетальдегиддегидрогеназы также определяют разную чувствительность к алкоголю. Гепатит В и С может способствовать развитию алкогольного поражения печени. Нарушения питания также предрасполагают к формированию цирроза.

Жировая дегенерация печени

Может развиться даже при недлительном употреблении алкоголя. Она часто проявляется бессимптомной гепатомегалией и незначительным повышением показателей биохимических печеночных проб. С отменой этанола подвергается обратному развитию, не ведет к циррозу печени.

Алкогольный гепатит

Клинические проявления варьируют от бессимптомного течения заболевания до тяжелой печеночной недостаточности с желтухой, асцитом, кровотечением из ЖКТ и энцефалопатией. Типичные признаки: анорексия, тошнота, рвота, лихорадка, желтуха, пальпируемая и болезненная печень. Периодически наблюдается картина холестаза, имитирующая билиарную обструкцию. Активность АсАТ обычно менее 300 ЕД и в два раза с лишним выше активности АлАТ. Содержание билиру-бина достигает 170 мкмоль/л. Гиперлейкоцитоз до 20 000/мкл. Диагноз верифицируется результатами биопсии печени: отечность гепатоцитов, алкогольный гиалиноз (тельца Мэллори), лейкоцитарная инфильтрация, некроз гепатоцитов и перицент-ральный венозный фиброз,.

Другие метаболические последствия алкоголизма. Увеличение отношения NADH/NAD, ведущее к лактацидемии, кетоацидозу, гиперурикемии, гипогликемии. Характерны гипомагниемия, гипофосфатемия. Нарушение функции митохондрий, индукция микросомальных ферментов ведут к нарушению метаболизма медикаментов, перекисного окисления липидов, что повреждает мембраны, вызывает гиперметаболический статус; многие проявления алкогольного гепатита — результат токсического действия ацетальдегида и цитокинов (интерлейкин-I, интер-лейкин-П и фактор некроза опухолевых клеток, высвобождаемые при нарушении детоксикации эндотоксина).

Факторы неблагоприятного прогноза кратковременные: ПВ на 5 с выше конт-^ роля против витамина К, уровень билирубина выт е 170 мкмоль/л, энцефалопатия, гипоальбуминемия, азотемия. Летальность превысит 35 %, если (ПВ больного в 1 с) — (контрольное ПВ в 1 с) х 4,6 + билирубин сыворотки крови (мг/дл) = > 32

Долговременные неблагоприятные прогностические факторы включают тяжелый некроз и фиброз печени, портальную гипертензию, продолжение употребления алкоголя.

Лечение. Прекратить употребление алкоголя. Назначают диету калорийностью 8500-12500 кДж (2000-3000 ккал) с содержанием белка 1 г/кг (меньше при наличии энцефалопатии), ежедневно поливитамины, тиамин 100 мг, фолиевая кислота 1 мг. Коррекция дефицита калия, магния и фосфатов, по необходимости — трансфузии эритроцитов, плазмы. Мониторинг уровня глюкозы в крови (гипогликемия при тяжелом поражении печени). Преднизон 40 мг или преднизолон 32 мг внутрь ежедневно в течение 1 мес при энцефалопатии. Колхицин 0,6 мг внутрь 2 раза в день может замедлить прогрессирование алкогольного гепатита. Экспериментальное лечение: инфузии аминокислот, инсулина и глюкагона, пропилтиоурацила, анаболических стероидов. Трансплантация печени требует тщательного отбора больных.

Первичный билиарный цирроз печени

Прогрессирующий негнойный деструктивный внутрипеченочный холангит. Поражает женщин среднего возраста. Протекает в виде бессимптомного повышения активности ЩФ (благоприятный прогноз) или с зудом, прогрессирующей желтухой, последствиями нарушения экскреции желчи и, в крайних случаях, циррозом и печеночной недостаточностью.

Клинические проявления

Зуд, желтуха, ксантелазмы, ксантомы, остеопороз, стеаторея, пигментация кожи, гепатоспленомегалия, портальная гипертензия, повышение активности ЩФ и концентрации билирубина, холестерина и IgM в сыворотке крови.

Сопутствующие заболевания

Синдром Шегрена, ДБСТ, тиреоидит, гломерулонефрит, пернициозная анемия, почечный канальцевый ацидоз.

Диагноз

Антимитохондриальные антитела выявляются более чем в 90—95 % случаев (против Е₂ компонента пируватдегидрогеназы и других дегидрогеназ митохондриальных ферментов). Биопсия печени: 1-я стадия - деструкция междольковых желных протоков, гранулемы; 2-я стадия - пролиферация протоков; 3-я стадия - Фиброз; 4-я стадия-цирроз.

Прогноз

Коррелирует с возрастом, содержанием билирубина и альбумина в сыворотке крови, ПВ, наличием отеков.

Лечение

Для устранения зуда назначают холестирамин 4 г внутрь за едой; в рефрактер-ных случаях — рифампицин, ультрафиолетовое облучение, налоксон, плазмаферез. Витамин К 10 мг внутримышечно ежедневно х 3 (затем 1 раз в месяц) при повышении ПВ, вызванном дефицитом солей желчных кислот. Витамин D 100 000 ЕД вводят внутримышечно каждые 4 нед, плюс 1 г кальция внутрь ежедневно при остео-порозе (не всегда реагирует на лечение). Применение витамина А 25 000-50 000 ЕД ежедневно внутрь или 100 000 ЕД внутримышечно каждый месяц, и цинка 220 мг внутрь может быть эффективно при гемералопии. Витамин Е назначают в дозе 10 мг внутримышечно или внутрь ежедневно. Замена жира на триглицериды со средними цепями может уменьшить стеаторею. Кортикостероиды, D-пеницилламин, аза-тиоприн и хлорамбуцил не эффективны. Экспериментальное лечение: колхицин, цикл оспорив, метотрексат; применение урсодезоксихолевой кислоты 12-15 мг/кг в день внутрь в 2 приема устраняет симптомы и улучшает функцию печени, но не влияет на период выживания. Трансплантация печени — в терминальной стадии заболевания.

Трансплантация печени

Проводится при хроническом необратимом прогрессирующем поражении печени или молниеносной печеночной недостаточности, когда нет альтернативной терапии. Трансплантация печени также показана для коррекции врожденной ферментной недостаточности и врожденных нарушений метаболизма.

Противопоказания

Абсолютные: экстрагепатобилиарный сепсис, злокачественное перерождение, тяжелое поражение дыхательной или сердечно-сосудистой системы, СПИД.

Относительные: возраст выше 60 лет, HBsAg (с ДНК вируса гепатита В в сыворотке крови) и ВИЧ, предшествующее обширное хирургическое вмешательство на брюшной полости, тромбоз воротной и верхней брыжеечной вен, гипоксемия (может подвергнуться обратному развитию после трансплантации в случае внутри-легочного шунта), активный алкоголизм или токсикомания, отсутствие понимания проблемы со стороны больного.

Показания

Основные: ожидаемая смерть в течение года; в предвидении серьезных осложнений (кровотечение из варикозных вен, необратимая энцефалопатия, тяжелые нарушение всасывания и слабость, гепаторенальный синдром); асцит, рефрактерныЙ к лечению; прогрессирующее поражение костей; рецидивирующий бактериальный холангит; неустранимая коагулопатия; билирубин выше 170-340 мкмоль/л и альбумин менее 20 г/л в сыворотке крови; утяжеление коагулопатии; низкое качество жизни. III-IV степени комы при молниеносной печеночной недостаточности.

Подбор донора

Проводят по совместимости с АВО группой крови и размерам печени (могут быть использованы уменьшенные трансплантаты, особенно у детей). Обязательны отрицательные результаты обследования на ВИЧ, гепатит В и С.

Иииуносупрессия

Иммуносупрессию проводят различными комбинациями циклоспорина, глюко-кортикоидов, азатиоприна, ОКТЗ (моноклональный антитимоцитный глобулин). Необходима концентрация циклоспорина в крови 200-250 нг/мл после трансплантации и 150-200 нг/мл - в последующем.

Осложнения после трансплантации

Дисфункция трансплантата печени (первичная дисфункция, острое или хроническое отторжение, ишемия, тромбоз печеночной артерии, билиарная обструкция, рецидивирующая вирусная инфекция); инфекции (бактериальные, вирусные, ми-котические, условно-патогенные); дисфункция почек, нейропсихические нарушения.

Успешный исход

Выживание в течение длительного времени составляет 60—80%.

Хронический гепатит

Хронический гепатит — группа нарушений, характеризующихся хронической воспалительной реакцией в печени, протекающей в течение, по крайней мере, 6 мес.

Классификация (табл 118-1)

Этиология

Вирус гепатита В (HBV), вирус гепатита С (HCV) вирус гепатита D (HDV, дельта-фактор), медикаменты (метилдопа, нитрофурантоин, изониазид, дантролен), болезнь Вильсона, гемохроматоз, дефицит сц-антитрипсина, идиопатическая (аутоиммунная, «волчаночная»).

Клинические проявления

Широкий клинический спектр, варьирующий от бессимптомного повышения активности аминотрансфераз в сыворотке крови, до острого, даже молниеносного, гепатитоподобного заболевания. Общие симптомы: утомляемость, недомогание, ано-рексия, невысокая лихорадка; желтуху отмечают при тяжелом течении заболевания. У некоторых больных наблюдаются осложнения цирроза: асцит, варикозное кровотечение, энцефалопатия, коагулопатия и гиперспленизм. При хроническом гепатите В или идиопатическом ХАГ могут преобладать внепеченочные симптомы.

Таблица 118-1 Традиционная классификация гепатита, основанная на результатах гистологического исследования

Хронический гепатит В

При длительном наблюдении отмечается более чем в 1-2% случаев острого гепатита В у лиц с нормальным иммунным статусом и чаще — при патологии иммунной системы. Спектр тяжести варьирует от бессимптомной антигенемии, ХПГ, ХАГ до цирроза и гепатоцеллюлярного рака; ранняя фаза часто связана с симптомами гепатита, повышением активности АлАТ, выявлением в сыворотке крови HBeAg и ДНК вируса гепатита В, наличием в печени репликационной формы вируса гепатита В; поздняя фаза у ряда больных может сопровождаться клиническим и биохимическим улучшением, исчезновением HBeAg и ДНК гепатита В, появлением в сыворотке крови антител к НВе и интеграция ДНК вируса гепатита В в геном гепатоци-та. В бассейне Средиземного моря распространен вариант с тяжелым и быстро прогрессирующим течением с наличием ДНК вируса гепатита В с антителами к HBV в сыворотке крови, обусловленный мутацией в пред-С регионе генома HBV, что препятствует синтезу HBeAg. Может вести к циррозу (чаще у больных с суперинфекцией HDV и с пред-С-мутацией) и гепатоцеллюлярной карциноме (особенно, когда хроническая инфекция приобретена в ранний период жизни).

Внепеченочные проявления

Внепеченочные проявления (опосредованные иммунным комплексом) включают сыпь, крапивницу, артрит, полиартрит, полиневропатию, гломерулонефрит, криоглобулинемию.

Лечение. Перспективно применение а-интерферона 5 млн. ЕД ежедневно в течение 4 мес у больных с наличием в сыворотке крови HBeAg и (или) ДНК вируса гепатита В, трехкратным повышением активности аминотрансфераз и гистологическими признаками ХАГ. В результате происходит сероконверсия HBeAg и анти-НВе с клиническим, биохимическим и гистологическим улучшением более чем в 40 % случаев. Предиктор эффективности — содержание ДНК гепатита В в сыворотке крови менее 200 нг/л. Плохо реагируют на терапию больные с наличием антител к гепатиту D или ВИЧ, мужчины-гомосексуалисты; взрослые, перенесшие инфекцию в детстве. Обычные побочные эффекты: гриппоподобные реакции, депрессия костного мозга, обострение аутоиммунных заболеваний, включая аутоиммунный тире-оидит, поражения ЦНС, анорексию, нарушения сна. У больных с низкой активностью АлАТ эффективность интерферона можно повысить, проведя предварительный 6-недельный курс терапии преднизолоном, 60 мг внутрь через день со снижением дозы; этот метод может осложниться фатальной вспышкой гепатита В. Интерферон противопоказан при декомпенсированном циррозе печени (асцит, желтуха, коагу-лопатия, энцефалопатия).

Хронический гепатит С

Заболевание следует, по крайней мере, за 50 % случаев посттрансфузионного и спорадического гепатита С. Клиническая картина характеризуется мягким течением частыми подъемами и снижениями повышенной активности АлАТ; незначительная выраженность ХАГ, по данным биопсии печени. Изредка может вести к аутоиммунному ХАГ (тип Пб, см. ниже); также связан с большинством случаев эссен-циальной смешанной криоглобулинемии и, возможно, синдромом Шегрена. Диагноз подтверждают определением в сыворотке крови антител к гепатиту С. Ведет к циррозу более чем в 20 % случаев. Терапия состоит в назначении а-интерферона 3 млн. ЕД 3 раза в неделю в течение 6 мес больным с клиническими проявлениями заболевания, повышением активности аминотрансфераз и доказанным гистологически хроническим гепатитом; в 50 % случаев отмечается клиническая и биохимическая ремиссия или улучшение спустя 6 мес. Однако у 50 % больных наблюдают рецидивы болезни через 6 мес после завершения лечения; в этих случаях требуется повторная терапия. Высокие дозы (5-10 млн. ЕД 3 раза в неделю) могут повысить эффективность, но чаще вызывают побочные эффекты. Устойчивая ремиссия связана с подавлением РНК вируса гепатита С в сыворотке крови.

Идиопатический хронический активный гепатит

Классификация

Тип I: классический идиопатический ХАГ с наличием антител к гладкой мускулатуре и (или) антинуклеарных антител. Тип II связывают с микросомальными антителами к печени и (или) почкам (anti-LKM), в основном, направленными против цитохрома Р450ПД6 (подтип Па — девушки, аутоиммунное заболевание; реагирует на кортикостероиды; подтип Иб — старые мужчины с хроническим гепатитом С, низким титром anti-LKM, реагируют на интерферон). Тип III вызван антителами к различным другим антигенам.

Клинические проявления

Классический идиопатический ХАГ (тип I) наиболее распространен в США: 80 % женщин третьего-пятого десятилетий жизни. Внезапное начало (острый гепатит) отмечено в одной трети случаев. В остальных случаях — скрытое начало: прогрессирующая желтуха, анорексия, гепатомегалия, боль в животе, носовые кровотечения, лихорадка, утомляемость, аменорея. Ведет к циррозу; летальность в течение 5 лет свыше 50 % у больных, не получавших лечения.

Внепеченочные проявления

Сыпь, артралгии, тиреоидит, кератоконъюнктивит, гемолитическая анемия, нефрит.

Серологические нарушения

Гипергаммаглобулинемия, антитела к гладкой мускулатуре (40-80 %), антинук-леарные антитела (20-50 %), антимитохондриальные антитела (10-20 %); иммуноферментный метод дает ложноположительные результаты в отношении антител к гепатиту С, но не рекомбинантный иммуноблоттинг (RIBA). Тип II: anti-LKM.

Лечение

Показано при системном заболевании с результатами биопсии, доказывающими тяжелую степень ХАГ (мостовидный некроз) и выраженным повышением активности аминотрансфераз (в 5-10 раз). Назначают преднизон или преднизолон 30 мг внутрь через день, снижают дозу до 10-15 мг через день в течение нескольких недель; часто назначение азатиоприна 50 мг внутрь через день позволяет снизить дозы глюкокортикоидов и избежать их побочного действия. Необходимо ежемесячно выполнять функциональные пробы печени. Возможно быстрое купирование симптомов, но биохимическая ремиссия наступает через недели и месяцы, а последующее гистологическое улучшение (поражения, свойственные ХПГ или нормальные результаты биопсии) происходит спустя 18-24 мес. Отменив глюкокортикоиды, можно попытаться вызвать клиническую, биохимическую и гистологическую ремиссии; рецидивы наступают в 50-90 % случаев и требуют повторного лечения. При частых рецидивах назначают поддерживающие малые дозы глюкокортикоидов или азатиоприн 2 мг/кг в день.

Острый гепатит

Вирусный гепатит

Клиническую картину вирусного гепатита характеризуют следующие симптомы: недомогание, тошнота, рвота, диарея и невысокая лихорадка, с последующим появлением темной мочи, желтухи и, чувствительной при пальпации, увеличенной печени; может протекать субклинически; диагноз определяют, основываясь на повышении активности АсАТ и АлАТ. Гепатит В может быть связан с иммунокомп-лексными заболеваниями, включающими артрит, сывороточную болезнь, гломеру-лонефрит и узелковый периартериит. Заболевания, сходные с гепатитом, могут быть вызваны не только гепатотропными вирусами (А, В, С, D, Е), но и другими вирусами (Эпштейна—Барр, ЦМВ, вирусом Коксаки и т.д.) алкоголем, медикаментами, артериальной гипотензией и ишемией, а также поражением желчевыводящих путей.

Гепатит А

Гепатит A (HAV) вызывается пикорнавирусом (гепатовирус) размером 27 нм с односпиральным РНК-геномом.

Источник. Рис. 117-1.

Рис. 117-1. Схема типичных клинических и лабораторных проявлений гепатита А (HAV). (Воспроизведено изDienstagJ.L., IsselbacherKJ., HPIM-13).

Исход. Выздоровление в течение 6-12 мес, иногда после одного или двух клинических или серологических рецидивов; в некоторых случаях может развиться резко выраженный холестаз, тогда следует предположить обструкцию желчевыводящих путей; летальные исходы редки (молниеносный гепатит), нет хронического вирусоносительства.

Диагноз основан на определении в сыворотке крови IgM анти-HAV в острой стадии или в начале реконвалесценции.

Эпидемиология: фекально-оральный путь передачи; гепатит А эпидемичен в слаборазвитых странах; эпидемии вызваны инфицированием пищи и воды, вспышки в дневных стационарах, общежитиях, приютах.

Профилактика. После контакта с инфекцией — иммуноглобулин 0,02 мл/кг внутримышечно в течение 2 нед для контактных лиц в семье и учреждениях (не случайные контакты на работе). Перед возможным контактом (например, направляющимся в эндемичные зоны) вводят иммуноглобулин 0,02 мл/кг внутримышечно при поездке длительностью менее 3 мес, 0,06 мл/кг внутримышечно, каждые 4-6 мес для длительной поездки или постоянного пребывания. Инактивированную вакцину (которая вскоре должна быть реализована) вводят путешественникам, новобранцам, лицам, содержащим животных, персоналу учреждения дневной медицинской помощи.

Гепатит В

Гепатит В (HBV) вызывается гепаднавирусом величиной 42 нм, с наружной поверхностной оболочкой (HBsAg), внутренним сердцевинным ядром (HBcAg) и, частично, двунитчатым трабекулярным ДНК-геномом из 3200 нуклеотидов и обладающим полимеразной активностью. Циркулирующая форма HBcAg — это HBeAg, маркер вирусной репликации и инфекционности. Имеет различные серотипы и генетическую гетерогенность. Источник: рис. 117-2.

Исход. Выздоровление более 90%, молниеносный гепатит менее 1%, хронический гепатит или вирусоносительство (лишь у 1-2% взрослых с нормальным иммунным статусом; выше у новорожденных, пожилых и лиц с нарушением иммунного статуса), цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома, особенно вслед за хронической инфекцией, начавшейся в младенчестве или раннем детстве (гл. 119).

Диагностика. HBsAg в сыворотке крови (острая или хроническая инфекция); IgM анти-НВс (раннее появление анти-НВс — маркер острой или недавно перенесенной инфекции). Наиболее чувствительный тест при гепатите В — определение специфичной для вируса ДНК HBV в сыворотке крови, хотя он и не всегда необходим для рутинной постановки диагноза.

Эпидемиология. Способ инфицирования: чрескожный (инъекции), половой или перинатальный. Эндемичная зона: Африка, к югу от Сахары, и Юго-Восточная Азия, где свыше 20 % населения поражены инфекцией, особенно в ранние пе-РИОДЫ жизни.

Рис. 117-2. Схема типичных клинических и лабораторных проявлений гепатита В. (Воспроизведено из DienstagJ.L., Isselbacher K.J., ЯР/M-13).

Профилактика. После инфицирования: вводах иммуноглобулин против гепатита В (HBIg) 0,06 мл/кг внутримышечно немедленно после инъекции, в течение 14 дней после полового контакта или при рождении (HBsAg + больная мать) в сочетании с вакцинацией. Перед инфицированием: вводят рекомбинантную вакцину гепатита В 10-20 мкг внутримышечно (доза зависит от технологии приготовления); половину дозы детям младшего возраста, дозу в 40 мкг взрослым, с нарушениями иммунного статуса; на 0,1 и 6 мес; вакцину вводят в дельтовидную мышцу (не в ягодичную). Особое внимание следует уделить группам высокого риска (здоровые рабочие; мужчины-гомосексуалисты; лица, применяющие внутривенное введение наркотиков; больные на гемодиализе; больные гемофилией; семейные, а также половые контакты с носителями HBsAg, все новорожденные в эндемичных районах или новорожденные с высоким риском заболевания в зонах с низким риском гепатита В).

В США сейчас рекомендуют вакцинацию всех детей.

Гепатит С

Прежде гепатит С (HCV) называли трансфузионным ни-А, ни-В гепатитом. Возбудитель — флавиподобный вирус, его геном РНК, насчитывает свыше 9000 нуклеотидов (как вирусы желтой лихорадки или лихорадки денге), обладает генетической гетерогенностью. Инкубационный период составляет 7-8 нед. Заболевание часто протекает с незначительно выраженным симптомокомплексом и проявляется повышением активности аминотрансфераз сыворотки крови; вероятность перехода болезни в хроническую форму выше 50 %, цирроз печени возникает более чем в 20 % случаев.

Диагностика. Наличие антител против гепатита С (анти-HCV) в сыворотке крови. Применяя иммуноферментный анализ второго поколения, определяют антитела к эпитопам С 200, С 33с, С 22-3, которые могут появиться после острого заболевания, но, в основном, присутствуют в течение 3-5 мес после инфицирования. Более чувствительно, хотя и не является скрининг-тестом, определение РНК HCV в сыворотке крови (рис. 117-3).

Эпидемиология. Чрескожная передача составляет свыше 90 % случаев гепатита, связанного с трансфузией. Внутривенное заражение при инфузии медикаментов — более 50 % всех случаев, описанных в литературе. Значение полового или перинатального путей передачи инфекции невелико.

Рис. 117-3. Серологическая характеристика течения острого гепатита типа С, переходящего в хронический. РНК HCVопределяются до повышения активности АлАТв сыворотке крови. Повышение антител к С22 и анти-СЗЗ отмечают в острой фазе гепатита С, тогда как антитела к С 100 выявляются спустя 1 -3 мес. (Воспроизведено из DienstagJ.L, Isselbacher КJ., HPIM-13).

Профилактика. Исключить получение крови от платных доноров, тестировать донорскую кровь на наличие антител к гепатиту С или замещающих маркеров гепатита (повышение активности АлАТ и анти-НВс). Антитела к гепатиту С, определяемые иммуноферментным методом в крови доноров с нормальным содержанием АлАТ, зачастую бывают ложноположительными (50 %); результат должен быть подтвержден с помощью рекомбинационного иммуноблоттинга (RIBA), коррелирующего с наличием РНК HCV в сыворотке крови.

Гепатит D

Гепатит D (HDV, гепатит дельта) вызывается дефектным вирусом размером в 37 нм, содержащим РНК, которому необходим вирус гепатита В для репликации; существует либо как коинфещия гепатита В, либо развивается суперинфекция, ведущая к хроническому вирусоносительству гепатита В. Повышает тяжесть течения гепатита В, ускоряя переход хронического гепатита в цирроз, иногда протекает, как молниеносный острый гепатит.

Диагностика. В сыворотке крови определяют антитела к гепатиту D (при остром гепатите D часто отмечаются низкие титры антител, при хроническом гепатите D — более высокие титры).

Эпидемиология. Гепатит D эндемичен для вирусоносителей гепатита В, проживающих в бассейне Средиземного моря, некоторых областях Южной Америки. С другой стороны, чрескожное распространение инфекции отмечают среди лиц-виру-соносителей HBsAg, вводящих внутривенно наркотики, больных гемофилией, при трансфузионной терапии и, в меньшей мере, среди мужчин-гомосексуалистов вирусоносителей HBsAg.

Профилактика: применяют вакцину против гепатита В, но не для вирусоносителей.

ГепатитЕ

Гепатит Е (HEV) прежнее название — ни-А, ни-В гепатит, передающийся кишечным путем. Возбудитель — вирус, размером около 29-32 нм, относимый к ка-лициноподобным вирусам. Обусловливает эпидемии гепатита, передающиеся через воду, в Индии, некоторых областях Азии и Африки и Мексики. Обычно самоограничивающаяся болезнь. Самую высокую летальность от гепатита Е (10-20 %) отмечают у беременных женщин.

При назначении лечения руководствуются его переносимостью больным. Применяют высококалорийную диету (толерантность оптимальна по утрам), применяют внутривенную гидратацию при тяжелой рвоте, холестирамин до 4 г внутрь в случаях выраженного зуда, избегают лекарственных средств, метаболизирующихся в печени; глюкокортикоиды не применяют. Если необходимо, прибегают к трансплантации печени.

Гепатиты, вызванные действием токсинов и медикаментов

Дозозависимые (прямые гепатотоксины)

Начало в пределах 48 ч, некроз вокруг терминальных печеночных венул, характерны для таких гепатотоксинов, как тетрахлорид углерода, дериваты бензола, аце-таминофена и для отравления грибами.

Идиосинкразическая этиология

Идиосинкразическая этиология гепатита характеризуется различной выраженностью и временем начала, небольшим числом больных, проявляется лихорадкой, сыпью, артралгиями и эозинофилией. В некоторых случаях в патогенезе заболевания участвует генетически детерминированный токсический метаболит, например, изониазид, галотан, фенитоин, мепилдопа.

Лечение

Поддерживающее, как при вирусном гепатите; устранение повреждающего фактора.

Трансплантацию печени проводят по показаниям.

Острая печеночная недостаточность

Массивный некроз печени с нарушением сознания, развивающийся в течение 8 нед после начала заболевания.

Этиология. Инфекции (вирусы, включая HAV, HBV, HCV, HDV, HEV, бактерии, риккетсии, паразиты), лекарственные средства и токсины, ишемия (шок), синдром Бадда — Киари, идиопатический хронический активный гепатит, острая болезнь Вильсона, микровезикулярные жировые синдромы (синдром Рейя, острая жировая дегенерация печени при беременности).

Клинические проявления

Характеризуются определенными нервно-психическими изменениями (делирий, изменение личности, ступор, кома); церебральный отек подозревают при наличии таких признаков, как профузный пот, гемодинамическая нестабильность, тахи-аритмии, тахипноэ, лихорадка, отек соска зрительного нерва, децеребрационная ригидность (хотя эти проявления могут и отсутствовать); тяжелая желтуха, коагулопатия, кровотечение, почечная недостаточность, нарушения кислотно-основного состояния, гипогликемия, острый панкреатит, кардиореспираторная недостаточность, инфекции (бактериальные, грибковые).

Показатели неблагоприятного прогноза

Возраст до 10 или старше 40 лет; галотан, ни-А, ни-В гепатит, продолжительность желтухи 7 дней до возникновения энцефалопатии, уровень билирубина в сыворотке крови 300 мкмоль/л, кома (выживают менее 20 %), быстрое уменьшение размеров печени, дыхательная недостаточность, резкое увеличение протромбиново-го времени, уровень фактора V менее 20 %. При передозировке ацетаминофена признаки неблагоприятного прогноза: рН крови менее 7,3, уровень креатинина сыворотки крови более 266 мкмоль/л, выраженное увеличение протромбинового времени.

Лечение

Часто требуется эндотрахеальная интубация. Мониторирование уровня глюкозы в сыворотке крови, внутривенно 10% или 20 % раствор глюкозы. Профилактика кровотечения из ЖКТ назначением блокаторов Н₂-рецепторов гистамина и антаци-дов (поддержание рН содержимого желудка > 3,5). Во многих центрах проводят мониторирование внутричерепного давления, что более надежно, чем КТ, определяет церебральный отек. Эффект дексаметазона в терапии отека остается невыясненным; может быть полезным внутривенное введение маннитола. Трансплантацию печени рекомендуют проводить больным с III-IV степенями энцефалопатии и другими показателями неблагоприятного прогноза.

Опухоли поджелудочной железы и гепатобилиарного дерева

Карцинома поджелудочной железы

Карцинома поджелудочной железы занимает пятое место по летальности от рака в США, составляет около 10 % опухолей ЖКТ, пик заболеваемости в седьмой декаде жизни; мужчины заболевают в 1,5 раза чаще женщин; несколько чаще — лица негроидной расы.

Этиология и факторы риска

Причина не известна; заболеваемость в три раза выше у курильщиков, повышен риск у больных хроническим панкреатитом; предполагавшаяся связь с сахарным диабетом, ЖКБ, потреблением этанола, кофе или кофеина не достоверна.

Патология

Локализация карциномы поджелудочной железы: 70 % — в головке, 20 % — в теле и 10 % — в хвосте. В 90 % случаев отмечают аденокарциному протоков; в 85 % наблюдается региональное прорастание или метастазы ко времени установления диагноза.

Клинические проявления

Скрытое начало: похудание, боль в животе более чем в 75 % случаев; боль может иррадиировать в спину и уменьшаться при наклоне тела вперед; анорексия, характерна депрессия; желтуха (с темной мочой и калом цвета глины, зудом) — более чем у 80 % больных с опухолью, расположенной в головке поджелудочной железы.

Физикальное обследование

При физикальном обследовании обычно выявляют желтуху, гепатомегалию, в области живота прощупывают образование, пальпация болезненна, но не всегда; почти у 25 % больных с опухолью головки поджелудочной железы пальпируется увеличенный желчный пузырь (симптом Курвуазье). Осложнения: прорастание в двенадцатиперстную кишку (вызывает кровотечение, обструкцию), тромбоз воротной вены (ведет к спленомегалии, варикозному расширению вен желудка, кровотечению); гипергликемию, вызванную началом сахарного диабета, отмечают в 5 % случаев.

Диагностика

УЗИ — эффективный метод скрининга; выявляет патологию у 75% больных; более чувствителен для поражений свыше 2 см в диаметре, локализованных в головке и теле поджелудочной железы; КТ — более точный неинвазивный метод (чувствительность составляет 80 %; часто может выявлять поражения хвоста); МРТ не имеет дополнительных преимуществ; эндоскопическая ретроградная холангиопан-креатография (ЭРХПГ) более информативна при карциноме головки поджелудочной железы (деформация желчного протока); поражение протока поджелудочной железы находят более чем у 50 % больных, независимо от локализации опухоли. Диагноз подтверждают результатами аспирации желчного секрета, проводимой во время холангиографии или чрескожной биопсии опухоли, выполняемой иглой под контролем КТ и ультразвуковой эхографии; маркеры опухоли в сыворотке крови (канцероэмбриональный антиген СА-19-9) не чувствительны, а также не специфичны для популяционного скрининга.

Лечение

Удаление опухоли путем частичной панкреатэктомии или панкреатикодуоден-эктомии (процедура Уипла) — единственно возможный радикальный подход; однако опухоль поддается резекции лишь у 15 % больных и излечима менее чем у 3 %. Предоперационный скрининг операбельности включает рентгенограммы грудной клетки, сканирующую КТ и чревную ангиографию; эффективность лапароскопии доказана. Интраоперационное облучение может повысить выживаемость в слу-е локального поражения, не подлежащего резекции. Средняя длительность выживания больных с неоперабельной опухолью составляет 5 мес. Паллиативная помощь при билиарной обструкции заключается в хирургическом шунтировании или эндоскопическом, или транспеченочном размещении стента; последний метод предпочтителен у пожилых больных, а также при прогрессировании заболевания, имеющем неблагоприятный прогноз; наружная направленная рентгенотерапия (РТ) может уменьшить боль; 5-фторурацил (5-ФУ) улучшает паллиативный эффект РТ; комбинация РТ и 5-ФУ может увеличить период выживания у больных как с опухолями, показанными для резекции, так и «неоперабельными»; использование только химиотерапии не дает эффекта.

Таблица 116-1 Клинические проявления наиболее распространенных опухолей островкового аппарата поджелудочной железы

Гастринома: синдром Золлингера—Эллисона; уровень гастрина в сыворотке крови выше 200 яг/л, часто повышается после внутривенного введения секретина, базальный выброс НС1 более 15 ммоль/ч; пептические язвы, диарея; 25-50 % связаны с МЭН I; 70 % злокачественные. Лечение: Н₂-блокаторы или омепразол (цель: снизить базальную продукцию НС1 менее 10 ммоль/ч), субтотальная гастрэктомия, иногда возможна резекция опухоли.
Инсулинома: гипогликемия натощак; мелкая опухоль, редко малигнизируется. Лечение: частичная панкреатэктомия, диазоксид, октреотид, химиотерапия при метастазах.
Випома* (VIP-опухоль: синдром Вернера — Моррисона, панкреатическая холера или синдром WDHA (водная диарея, гипокалиемия, ахлоргидрия); опухоль ко времени диагностики достигает больших размеров; в 60 % злокачественная. Лечение: резекция опухоли, октреотид.
Не функционирующие: эндокринные нарушения не определяются; разрастание опухоли сопровождается болью в животе или спине, опухоли больших размеров вызывают компрессию селезеночной вены. Лечение: резекция опухоли, химиотерапия не эффективна.

*Опухоль, секретирующая вазоактивный интестинальный пептид (ВИП).

Другие опухоли поджелудочной железы

Опухоли клеток островков

Опухоли клеток островков поджелудочной железы — вторая распространенная группа панкреатических новообразований; их можно заподозрить по клиническим проявлениям секретируемых гормонов. Табл. 116-1 представляет наиболее распространенные виды этих опухолей; 15 % из них относятся к несекретирующим (вызываемые ими изменения эндокринной секреции не поддаются определению).

Опухоли островкового аппарата чаще локализуются в теле и хвосте поджелудочной железы, могут вырастать до 10 см и более и тогда вызывать боль, при пальпации определяют образование, характерны похудание или спленомегалия (из-за компрессии селезеночной вены).

Лечение. Хирургическая резекция, фармакологическое торможение гормональных эффектов (октреотид); химиотерапию применяют при опухолях, не подлежащих резекции (стрептозотоцин, 5-фторурацил); эффективность вспомогательной химиотерапии не доказана.

Цисгаденокарцинома

Редкие кистозные новообразования, медленно растущие, симптоматика обусловлена их ростом. Различают две патологические формы: муцинозную (злокачественную) и серозную (доброкачественную); их дифференциируют с помощью КТ и химического анализа кистозной жидкости.

Лечение. Резекция.

Доброкачественные опухоли поджелудочной железы

Ложные кисты как осложнение панкреатита, истинные кисты (изолированные или в сочетании с поликистозом почек и заболеванием печени; обычно бессимптомные) и абсцессы (для них, как правило, характерны лихорадка или признаки сепсиса; см. гл. 120).

Злокачественные опухоли желчевыводящих путей

Встречаются реже, чем карцинома поджелудочной железы, и характеризуются обструктивной желтухой, зудом, болью в правом верхнем квадранте живота, тошнотой, рвотой, анорексией и похуданием.

Холангионарцинома

Аденокарцинома эпителия желчного протока; заболеваемость наиболее высока в пятой-седьмой декадах жизни; мужчины заболевают в 1,5 раза чаще женщин. Предрасполагающие факторы: билиарные кисты, первичный склерозирующий хо-лангит, язвенный колит, хроническая инвазия Clonorchis sinensis, но не желчные камни. Клинические проявления обычно включают обструктивную желтуху, возможно кровотечение в кишечник из желчевыводящих путей; ко времени диагностики, как правило, неоперабельны.

Диагностика. Ультрасонография, сканирующая КТ, ЭРХПГ не позволяет дифференцировать от первичного склерозирующего холангита; диагноз верифицируют эндоскопической биопсией под контролем КТ.

Лечение. Как при карциноме головки поджелудочной железы; 5-летний период выживания наблюдается в 5 % случаев.

Ампулярная карцинома

Опухоль дуоденального сосочка или ампулярное вовлечение дуоденальной аде-нокарциномы; характерны обструктивная желтуха, кровотечение из ЖКТ, периодический «серебристый» стул (сочетание ахолии и мелены).

Диагностика. Серийные исследования верхней половины ЖКТ; ультрасоногра-фия, а также дуоденальная эндоскопия и биопсия. Папиллярные опухоли — редкие, обладают медленным ростом и, обычно, показаны для резекции (процедура Уипла); дуоденальная карцинома операбельна реже.

Карцинома желчного пузыря

Редкое осложнение хронической ЖКБ; у женщин развивается в 4 раза чаще, чем у мужчин. Может быть обнаружена случайно при лапаротомии (обычно при холе-цистэктомии) или аутопсии (в 1 %). Запущенная опухоль обычно выявляется на седьмом или восьмом десятилетии, ее клинические признаки: боль в правом верхнем квадранте живота, где пальпируется образование; желтуха и похудание. Диагноз иногда устанавливают с помощью У ЗИ или КТ.

Лечение. Резекция или паллиативная терапия; вероятность излечения выраженных опухолей менее 5%.

Гепатоцеллюлярная карцинома

Наиболее типичная форма рака внутренних органов, широко распространена в мире; заболеваемость наиболее высока в районах, эндемичных по вирусному гепатиту В (особенно в Юго-Восточной Азии и в регионах Африки южнее Сахары), гораздо меньше частота заболевания в СШ А (1 — 2% всех злокачественных опухолей) у больных пятого и шестого десятилетий жизни; женщины поражаются в 2-4 раза чаще мужчин.

Этиология и факторы риска. Выражена корреляция с хроническим вирусным гепатитом В и С, указывают на этиологическую роль этих заболеваний. Неонаталь-ное инфицирование вирусом гепатита представляет высочайший риск для развития карциномы. Риск повышается у алкоголиков и больных с хроническим гепатитом С. Другие факторы риска: цирроз печени (особенно алкогольный), гемохроматоз, недостаточность otj-антитрипсина, тирозиноз, попадание в пищу метаболитов некоторых грибов (афлатоксин), применение анаболических стероидов, воздействие винила хлорида или диоксида тория (рентгеноконтрастирующие вещества, применявшиеся в 40-е и 50-е годы).

Клинические симптомы. У больных с циррозом печени часто проявляются декомпенсацией основного заболевания печени; похудание, боль в правом верхнем квадранте живота (периодически острая, вызванная кровотечением из опухоли или разрывом); желтуха встречается редко, исключая терминальные случаи. При физи-кальном обследовании выявляют болезненную и увеличенную печень, пальпируют образование в области печени, асцит; эти признаки имеются примерно у 20 % больных в период установления диагноза; выслушивается периодический шум трения печени.

Лабораторные данные. Повышение активности ЩФ и 5'-нуклеотидазы, другие функциональные пробы печени могут быть нормальны; увеличение уровня а-фетоп-ротеина в сыворотке крови до 500 мкг/л у 50 % больных в США и у 70-80 % - в других странах мира. Другие причины повышения а-фетопротеина: цирроз печени, острый или хронический гепатит, метастазы в печень из опухолей желудка или толстой кишки, нормальная беременность, злокачественные тератомы.

Диагностика. КТ и МРТ — наиболее чувствительные методы при определении образования в печени; радионуклидное сканирование (галлий, технеций) может помочь в диагностике первичной гепатоцеллюлярной карциномы; ангиография часто выявляет типичные поражения кровеносных сосудов и может выявлять мелкие опухоли. Диагноз верифицируют выполняемой под рентгенологическим контролем чрескожной биопсией печени, лапароскопией или минилапаротомией; цитологиче-ое исследование асцитической жидкости не эффективно.

Лечение. Радикальная резекция возможна менее чем у 5 % больных, трансплантация печени применяется у отдельных больных с мелкими опухолями, ограничивающимися пределами печени; лучевая терапия, селективная артериальная химио-эмболизация, воздействие этанолом и холодом — паллиативные методы, позволяющие лишь устранить боли; эффективность системной и внутриартериальной химиотерапии не доказана. Профилактика может стать эффективной, благодаря глобальной иммунизации против инфекционного гепатита В.

Другие опухоли печени

Опухоли печени в США чаще всего являются метастазами из других первичных злокачественных новообразований и встречаются в 20 раз чаще, чем первичная карцинома; метастатическое поражение — вторая причина фатальной болезни печени (после цирроза); печень — это второе по частоте место метастазирования после лимфатических узлов; типичные первичные поражения — опухоли ЖКТ (толстой кишки, поджелудочной железы, желудка), а также легкого, молочной железы и ме-ланома.

Клинические проявления. Метастазы в печень обычно бессимптомны или проявляются неспецифическими симптомами (похудание, лихорадка, слабость и т.д.); менее типичны боль в животе и гепатомегалия; еще реже встречаются асцит, желтуха, нарушение функций печени.

Лабораторные данные. Повышена активность ЩФ и 5'-нуклеотидазы в сыворотке крови; имеются анемия, гипоальбуминемия, повышено содержание карцино-эмбрионалъного антигена при первичных опухолях ЖКТ, молочной железы или легкого.

Диагностические исследования те же, что и при гепатоцеллюлярной карциноме; биопсия, выполняемая при малой лапаротомии под контролем КТ, — наиболее чувствительный метод диагностики; МРТ может определять поражения, не визуа-лизируемые КТ.

Лечение. В редких случаях резекция изолированных метастазов печени и первичной опухоли может приносить выздоровление; обычная терапия — паллиативная либо посредством химиоэмболизации, внутрипеченочной артериальной химиотерапии, этаноловой аблации, либо, реже, хирургического вмешательства. Прямое введение в печеночную артерию флоксуридина при метастазах в печень первичной карциномы толстой кишки или неизвестной локализации может слегка повисить выживаемость, однако прогноз остается плохим.

Доброкачественные опухоли печени

1. Гемангиомы: наиболее характерны доброкачественные опухоли печени (0,5-7 %); женщины заболевают чаще; обычно встречается одиночная опухоль малых размеров, но может встречаться и большое образование. Диагноз устанавливают с помощью МРТ, КТ с внутривенным введением контраста, ангиографии. Лечение: резекцию проводят только при симптоматических опухолях.

2 Аденомы преобладают у женщин в возрасте 20-40 лет; повышение заболеваемости связывают с применением оральных контрацептивов; поражения часто подвергаются обратному развитию после прекращения их применения; риск злокачественного перерождения составляет 10%; основные осложнения: кровотечение, раз-пыв (особенно при беременности). Диагноз устанавливают посредством УЗИ, КТ или ангиографии; биопсию применяют для исключения малигнизации. Лечение: радикальная терапия с помощью хирургического иссечения.

3. Локальная узловатая гиперплазия: обычно бессимптомна, является случайной находкой при лапаротомии или КТ; оральные контрацептивы не вызывают гиперплазии, но она может нарастать и васкуляризироваться под влиянием эстрогенов; редко осложняется кровотечением или разрывом. Диагноз устанавливают с помощью КТ, МРТ или ангиографии; резекция необходима только для исключения аденомы или карциномы или лечения геморрагических осложнений.

Панкреатит

Острый панкреатит

Различие между острым и хроническим панкреатитом основано на клинических критериях. При остром панкреатите возможно восстановление нормальной функции поджелудочной железы; при хронической форме наблюдаются неуклонное снижение функции и преобладание болевого синдрома. Различают два патологических типа острого панкреатита: отечный и некротизирующий.

Этиология

Наиболее частыми причинами острого панкреатита в США являются алкоголь и холелитиаз. Другие этиологические факторы: травма живота; послеоперационный или послеэндоскопический периоды ретроградной холангиопанкреатографии; метаболические (гипертриглицеридемия, гиперкальциемия, почечная недостаточность); наследственный панкреатит; инфекция (эпидемический паротит, вирусный гепатит, вирусы Коксаки, аскаридоз, Mycoplasma); медикаменты (азатиоприн, сульфонами-ды, тиазиды, фуросемид, эстрогены, тетрациклин, вальпроевая кислота, пентами-дин); васкулит (СКВ, некротизирующий ангиит, тромботическая тромбоцитопени-ческая пурпура); пенетрирующая язва желудка; обструкция дуоденального сосочка (региональный энтерит); pancreas divisum.

Симптомы

Могут варьировать от незначительной боли в животе до шока. Обычные симптомы: 1) постоянная сверлящая боль в середине эпигастрия, иррадиирующая в спину и часто усиливающаяся в положении на животе; 2) тошнота, рвота.

Физикальное обследование

1) невысокая лихорадка, тахикардия, артериальная гипотензия; 2) эритематоз-ные кожные узелки, обусловленные некрозом подкожной жировой клетчатки; 3) хрипы в базальных отделах легких, плевральный выпот (чаще левосторонний); 4) болезненность и ригидность при пальпации живота; ослабление кишечных шумов, врач пальпирует образование в верхней части брюшной полости; 5) признак Кул-лена: синее пятно в области пупка, вызванное гемоперитонеумом; 6) признак Тер-нера: сине-красно-фиолетовое или зелено-коричневое окрашивание боковых частей живота, вызванное распадом гемоглобина в тканях.

Лабораторные данные

1. Активность амилазы в сыворотке крови: значительное повышение (в 3 раза выше нормы) фактически определяет диагноз, если исключены заболевание слюн-

ной железы и перфорация или инфаркт кишечника. Однако нормальная активность амилазы в сыворотке крови не исключает диагноз острого панкреатита, а степень увеличения не говорит о его тяжести. Активность амилазы в типичных случаях возвращается к норме в течение 48-72 ч.

2. Отношение клиренсов амилазы и креатинина в моче используют в дифференциальной диагностике между панкреатитом и другими причинами гиперамилаземии (макроамилаземия), тест неэффективен при почечной недостаточности. Исследуют одновременные значения активности амилазы мочи и сыворотки крови.

Сam/Csr ⁼ (^amurine ^{X Cr}serun/^amserum ^{X Сr}urine), ^Cam - клиренс амилазы, Csr - клиренс креатинина, am_urine — активность амилазы в моче, ^Crserun — уровень креатинина в сыворотке крови, am_serum — активность амилазы в сыворотке крови, Cr_urine — уровень креатинина в моче.

Нормальная величина составляет менее 4 %.

3. Активность липазы в сыворотке крови — более специфичный показатель поражения поджелудочной железы, который остается повышенным в течение 7-14 дней.

4. Другие тесты: гипокалъциемия встречается примерно у 25 % больных. Часто наблюдается лейкоцитоз (15 000-20 000/мкл). Гипертриглицеридемия появляется в

15 % случаев и может быть причиной ложнонормального значения активности амилазы в сыворотке крови. Типична гипергликемия. Показатели билирубина, ЩФ и Ac AT ъ сыворотке крови временно повышаются. Гипоалъбуминемия и значительное повышение активности ЛДГ в сыворотке крови связаны с повышением летальности. Гипоксемия встречается у 25 % больных. Значение рН ниже 7,32 в артериальной крови может вести к ложному повышению активности амилазы в крови. На ЭКГ выявляют изменения сегмента ST и зубца Т.

Инструментальное обследование

1. Рентгенография брюшной полости выявляет изменения у 50 % больных, но они не специфичны для панкреатита. Обычные проявления включают общую или частичную непроходимость кишечника и спазм поперечной кишки. Метод эффективен для исключения перфорации кишечника.

2. УЗИ часто не позволяет оценить состояние поджелудочной железы из-за скопления газа в кишечнике, но выявляет желчные конкременты, отек или увеличение железы.

3. КТ позволяет верифицировать диагноз панкреатита (отек поджелудочной железы), а также прогнозировать и выявлять поздние осложнения.

Дифференциальный диагноз

С перфорацией кишки (особенно пептической язвы), холециститом, острой кишечной обструкцией, мезентериальной ишемией, почечной коликой, ишемией миокарда, расслаивающей аневризмой аорты, ДБСТ, пневмонией и диабетическим кетоацитозом.

Лечение

Большинство случаев (90 %) разрешается за 3-7 дней. Обычное лечение: 1) анальгетики (меперидин); 2) внутривенное введение жидкостей и коллоидных растворов; 3) исключение перорального питания; 4) устранение гипокальциемии при ее наличии; 5) антибиотики, если установлен инфекционный генез заболевания. Не эффективны: циметидин (или родственные препараты), назогастральная аспирация, глюкагон, перитонеальный лаваж и антихолинергические средства. При панкреатите легкой и средней степени тяжести спустя 3-6 дней обычно начначают жидкую пищу. Молниеносный панкреатит обычно требует интенсивного введения жидкости и тщательного лечения сердечно-сосудистого коллапса, дыхательной недостаточности и инфекционного процесса в поджелудочной железе. Ланаротомию с удалением некротических тканей и адекватный дренаж проводят, если у больного продолжается ухудшение состояния, несмотря на стандартную терапию. Ранняя папиллотомия (до 3 дней) зачастую облегчает состояние больных с тяжелым панкреатитом, вызванным желчными камнями.

Осложнения

Увеличение летальности связано с дыхательной недостаточностью, шоком, массивным введением коллоидов, гипокальциемией или кровоизлиянием в брюшину. Ранние осложнения: шок, кровотечение из ЖКТ, обструкция общего протока, иле-ус, инфаркт или разрыв селезенки, ДВС-синдром, некроз подкожной жировой клетчатки, РДСВ, плевральный выпот, гематурия, ОПН, внезапная слепота. Поздние осложнения: 1) флегмона поджелудочной железы (уплотнение увеличенной воспаленной поджелудочной железы), ее следует заподозрить, если боль в животе, лихорадка и гиперамилаземия длятся более 5 дней. Присоединение вторичной инфекции может вести к формированию абсцесса (см. ниже); 2) ложные кисты поджелудочной железы развиваются в течение 1-4 нед у 15 % больных. Боль в животе обычна, в верхней половине живота определяют болезненное образование, которое верифицируют с помощью У ЗИ брюшной полости или КТ. При стабильном состоянии и отсутствии осложнений применяют поддерживающее лечение; если процесс не разрешается в течение 6 нед, под контролем КТ проводят аспирационный дренаж с помощью иглы, хирургический дренаж или резекцию. При распространении псевдокистозного процесса или осложнениях в виде кровоизлияния, разрыва или абсцесса проводят хирургическое лечение; 3) абсцесс поджелудочной железы, чаще вызываемый Е. coli. Его признаки: лихорадка, лейкоцитоз, непроходимость кишечника и быстрое ухудшение состояния больных, выздоравливавших от панкреатита. Диагноз инфекционного процесса в поджелудочной железе устанавливают аспирацией с помощью иглы под контролем КТ с получением аспиратов из флегмоны и ложной кисты. Лечение предусматривает терапию антибиотиками и хирургический дренаж; 4) панкреатический асцит и плевральный выпот обычно обусловлены разрывом главного протока поджелудочной железы. Лечение включает назогастральную аспирацию и парентеральное питание на протяжении 2-3 нед. При несостоятельности медикаментозного лечения выполняют панкреатографию с последующим хирургическим вмешательством. 

Хронический панкреатит

Может возникнуть в виде рецидивирующих эпизодов острого воспаления поджелудочной железы или как хроническое поражение, с болью и мальабсорбцией. Причины рецидивирующего и острого панкреатита одинаковы.

Этиология

Хронический алкоголизм — наиболее частая причина хронического панкреатита в США; другие: гипертриглицеридемия, гиперкальциемия, наследственныйпанкре-атит, гемохроматоз и муковисцидоз. У 25 % взрослых этиология не известна.

Симптомы

Главный симптом — боль. Похудание, стеаторея и другие проявления мальаб-сорбции. Физикальное обследование часто не дает результатов.

Лабораторные данные

В диагностике хронического панкреатита отсутствуют специфические лабораторные пробы. Активность амилазы и липазы в сыворотке крови часто нормальна. Могут быть повышены уровень билирубина и активность ЩФ в сыворотке крови. Стеаторея (содержание жира в кале > 9,5 %) возникает в поздней стадии заболевания. Для определения экзокринной функции поджелудочной железы используют простой и эффективный тест с бентиромидом. Экскреция с мочой D-ксилозы нормальна. Снижение толерантности к глюкозе отмечено у 50 % больных. Для изучения экзокринной недостаточности поджелудочной железы применяют относительно чувствительный секретиновый тест.

Инструментальные методы

На обычной рентгенограмме брюшной полости кальциноз поджелудочной железы выявляется в 30-60 % случаев. УЗИи сканирующая КТ выявляют ложные кисты или расширение панкреатического протока. Эндоскопическая ретроградная хо-лангиопанкреатография (ЭРХПГ) часто выявляет расширение основного протока поджелудочной железы с усеченными ответвлениями.

Дифференциальный диагноз

Важно отличить хронический панкреатит от карциномы поджелудочной железы, для этого может потребоваться биопсия под рентгенологическим контролем.

Лечение

Основные задачи лечения — устранение боли и мальабсорбции. Рецидивирующие приступы лечат как острый панкреатит. Алкоголь и обильная жирная пища должны быть исключены. Наркотики применяют для купирования сильной боли, но следствием этого может явиться зависимость. Хирургическое лечение может устранить боль при наличии стриктуры протока. Субтотальная панкреатэктомия также может устранить боль, но ценой экзокринной недостаточности и диабета. Лечение мальабсорбции требует диеты с низким содержанием жира и заместительной терапией ферментами поджелудочной железы (8 стандартных таблеток или 3 таблетки, покрытые растворимой в кишечнике оболочкой, во время еды). Так как панкреатические ферменты инактивируются в кислой среде, медикаменты, снижающие продукцию НС1 (омепразол или натрия гидрокарбонат), могут повысить их эффективность. Инсулин может быть необходим для регулирования уровня глюкозы в сыворотке крови.

Осложнения

Недостаточность всасывания витамина В₁₂ — в 40 % индуцированная алкоголем и муковисцидозом. Нарушение толерантности к глюкозе. Недиабетическая ретино-патия, вызванная дефицитом витамина А и (или) цинка. Кровотечение из ЖКТ, желтуха, выпоты, некроз подкожной жировой клетчатки и периодическая боль в костях. Повышен риск развития карциномы поджелудочной железы. Возможно привыкание к наркотическим средствам.

Холелитиаз, холецистит и холангит

Холелитиаз (желчнокаменная болезнь)

Различают три главных типа желчных конкрементов: холестериновые, пигментные и смешанные. Смешанные и холестериновые желчные конкременты содержат более 70 % холестерина. Пигментные камни содержат менее 10 % холестерина. По данным статистики в США, у больных холелитиазом (желчнокаменная болезнь — ЖКБ) отмечают следующий состав желчных конкрементов: 80 % холестериновые или смешанные и 20 % пигментные.

Эпидемиология

Один миллион новых случаев холелитиаза регистрируют за год в США. Заболеваемость повышена у американских индейцев, а также у больных ожирением, диабетом, с поражением подвздошной кишки, гиперлипидемией IV типа, циррозом печени, беременных, получающих эстрогены и оральные контрацептивы. У женщин ЖКБ развивается в 4 раза чаще, чем у мужчин.

Симптомы и признаки

Нередко желчные конкременты не сопровождаются клиническими проявлениями. Симптомы возникают, когда камни вызывают воспаление или обструкцию пузырного или общего желчного протока. Основные симптомы: 1) желчная колика, которая обычно стабильна; боль в правом подреберье или в эпигастрии, возникающая спустя 30-90 мин после еды, длящаяся часами и периодически иррадиирующая в правую лопатку или спину; 2) тошнота, рвота. Физикальное исследование не выявляет отклонений от нормы или отмечается болезненность в эпигастрии или правом верхнем квадранте живота.

Лабораторные данные

Периодически небольшое повышение содержания билирубина до 85 мкмоль/л (< 50 мг/л), сопровождающее желчную колику.

Инструментальные данные

Лишь 10 % желчных камней рентгеноконтрастны. Лучший диагностический метод — ультрасонография. Оральная холецистограмма информативна при функционирующем желчном пузыре и содержании билирубина в сыворотке крови менее 51 мкмоль/л (30 г/л).

Дифференциальная диагностика

Провидится с язвенной болезнью, желудочно-пищеводным рефлюксом, синдромом раздраженной кишки и гепатитом.

Лечение

С риском развития осложнений возникает необходимость хирургического вмешательства у части бессимптомных больных. Холецистэктомия рекомендуется больным: 1) с выраженной клинической картиной (желчная колика, несмотря на диету с низким содержанием жира); 2) с осложнениями холелитиаза (см. ниже) и 3) без симптомов заболевания, но с высоким риском осложнений (обызвествленный или нефункционирующий желчный пузырь, холестероз, аденомиоматоз). Больных с желчными конкрементами более 2 см в диаметре и измененным желчным пузырем, содержащим камни, также следует направлять на хирургическое лечение. Лапарос-копическая холецистэктомия — минимально инвазивное вмешательство, которое является методом выбора для большинства больных, подлежащих элективной хо-лецистэктомии. Оральные растворяющие средства (хенодезоксихолевая кислота, урсодезоксихолевая кислота) частично или полностью растворяют рентгенопроз-рачные камни у 50 % больных, но не растворяют большие рентгеноконтрастные или пигментные камни и не эффективны при плохо контрастированном желчном пузыре при приеме внутрь рентгеноконтрастирующих веществ. При прекращении лечения возможен рецидив. Литотрипсию можно назначать после медикаментозной лито-литической терапии. Она эффективна у больных с одиночными рентгенопрозрач-ными желчными камнями. Растворение желчных камней метил-3-бутиловым эфиром, вводимым с помощью чрескожного желчного катетера, является обещающим методом.

Осложнения

См. ниже, острый холецистит.

Острый холецистит

Острое воспаление желчного пузыря, обычно вызываемое обструкцией пузырного протока при прохождении камня. Этиология является на 90% калькулезной и на 10% бескаменной, последняя обусловлена длительным острым заболеванием, голоданием, избыточным питанием, приводящим к стазу в желчном пузыре, васкули-том, карциномой желчного пузыря или общего желчного протока, некоторыми инфекциями желчного пузыря (лептоспира, стрептококк и т.д.).

Симптомы и признаки

1) боль в эпигастрии и правом подреберье; 2) тошнота, рвота, анорексия и 3) лихорадка. При физикальном обследовании обычно выявляют болезненность в правом верхнем квадранте живота, в этой же области у 20 % больных пальпируют уплотнение. Характерен симптом Мэрфи: при глубоком вдохе или кашле во время пальпации правого верхнего квадранта живота боль усиливается или больной прерывает вдох.

Лабораторные данные

Небольшой лейкоцитоз; содержание билирубина, активность ЩФ и АсАТ в сыворотке крови незначительно повышены.

Инструментальное обследование

Ультрасонография позволяет визуализировать желчные камни и, иногда, флег-мозное образование, окружающее желчный пузырь. Радионуклидное сканирование выявляет обструкцию пузырного протока. Дифференциальный диагноз проводят с острым панкреатитом, аппендицитом, пиелонефритом, язвенной болезнью, гепатитом и асбцессом печени.

Лечение

Покой для кишечника, назогастральная аспирация содержимого, внутривенное введение жидкостей и электролитов, аналгезия (меперидин или пентазоцин) и антибиотики (ампициллин, цефалоспорины или аминогликозиды) — основа лечения. Больные с диабетом, сепсисом или истощенные, ослабленные должны получать комбинированную терапию антибиотиками. Острые симптомы на фоне терапии купируются у 75 % больных. Хирургическое лечение — завершающий этап, оно должно быть выполнено максимально быстро (в пределах 24-48 ч). Хирургическое вмешательство остается в резерве для больных с критическими состояниями и при неясном диагнозе.

Осложнения

Эмпиема, водянка, гангрена, перфорация, образование свищей, желчнокаменная непроходимость кишечника, «фарфоровый» желчный пузырь.

Хронический холецистит

Этиология

Хронический холецистит обычно обусловлен желчными конкрементами.

Симптомы

Часто неспецифичны; включают диспепсию, непереносимость жирной пищи и боль в животе.

Лабораторные данные

Обычно нормальны.

Инструментальная диагностика

Предпочтительна ультрасонография, позволяющая обнаружить желчные камни в сокращенном желчном пузыре.

Дифференциальный диагноз

Проводят с язвенной болезнью, эзофагитом, синдромом раздраженной кишки.

Лечение

При выраженных проявлениях заболевания показано хирургическое вмешательство.

Холедохолитиаз и холангит

Симптомы

Холедохолитиаз может проявиться как случайный эпизод, желчная колика, об-структивная желтуха, холангит или панкреатит. Для холангита характерны лихорадка, боль в правом верхнем квадранте живота и желтуха (триада Шарко).

Лабораторные данные

Повышение в сыворотке крови уровня билирубина, активности ЩФ и амино-трансфераз. Активность амилазы повышена в 15 % случаев.

Инструментальное обследование

Ультрасонография может выявить расширение желчных протоков, но не позволяет обнаружить камни в общем желчном протоке. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография или транспеченочная холангиография подтверждает диагноз.

Дифференциальный диагноз

Проводят с острым холециститом, почечной коликой, перфорацией внутреннего органа, панкреатитом.

Лечение

Холецистэктомия с холедохолитотомией и дренажем с помощью Т-образного расширителя желчных протоков — лечение выбора для большинства больных с хо-ледохолитиазом. Если конкременты остаются при последующей холангиографии, проводят чрескожное их удаление. У пожилых больных или при противопоказаниях к хирургическому лечению возможно проведение эндоскопической папиллотомии с экстракцией камня. Холангит лечат подобно острому холециститу. Основные принципы лечения: покой для кишечника, гидратация и аналгезия; конкременты должны быть удалены хирургическим или эндоскопическим путем.

Осложнения

Холангит, обструктивная желтуха, желчнокаменный панкреатит и вторичный билиарный цирроз.

Первичный склерозирующий холангит

Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) — это склерозирующий воспалительный процесс, вовлекающий желчные пути.

Этиология

Возраст больных 25-45 лет, чаще болеют мужчины. Сопутствующие заболевания: НЯК (у 60 % больных ПСХ), СПИД, редко болезнь Крона и ретроперитонеаль-ный фиброз.

Симптомы

Зуд, боль в правом верхнем квадранте живота, желтуха, лихорадка, похудание и недомогание. Заболевание может привести к циррозу с портальной гипертензией.

Лабораторные данные

Признаки холестаза (повышение содержания билирубина и ЩФ).

Рентгенология и эндоскопия

Чреспеченочные или эндоскопическая холангиография выявляет стеноз и расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков.

Дифференциальный диагноз

Карцинома желчевыводящих путей, болезнь Кароли (кистозное расширение желчных протоков), Fasciola hepatica, эхинококкоз и аскаридоз.

Лечение

Адекватного лечения нет. Холангит лечат, как указано выше. Холестирамин может устранить зуд. Добавление витамина D и кальция задерживает деструкцию костной ткани. Урсодезоксихолевая кислота, метотрексат и циклоспорин — перспективные средства. Хирургическое лечение билиарной обструкции может давать результаты, но частота осложнений высока. Эффективность колонэктомии для больных НЯК не изучена. Трансплантация печени показана больным в терминальной стадии цирроза.

Заболевания толстой и прямой кишки

Синдром раздраженной толстой кишки

Нарушение моторики, характеризующееся изменением функций кишечника, болью в области живота и отсутствием определяемого органического заболевания. Самое частое заболевание ЖКТ в клинической практике. Клинические проявления:

1) спастическое состояние толстой кишки (хроническая боль в животе и запор),

2) чередование запора и диареи и 3) хроническая безболевая диарея.

Патофизиология

Возможно, гетерогенная группа нарушений. Отмечают расстройства перистальтики толстой кишки в покое и ответ на стресс, холинергические средства, холеци-стокинин; нарушение перистальтики тонкой кишки; повышение висцерального восприятия (снижение болевого порога в ответ на растяжение кишки) и нарушение наружной иннервации кишки. При обследовании больных с синдромом раздраженной кишки выявляется повышенная частота психических расстройств, депрессии, истерии и навязчиво-компульсивные черты. В ряде случаев отмечаются специфическая непереносимость пищи и мальабсорбция желчных кислот, зависящие от функции терминального отдела подвздошной кишки.

Клинические проявления

Заболевание часто начинается в возрасте около 30 лет; отношение между больными женщинами и мужчинами равно 2:1. Значимые симптомы: вздутие живота, облегчение боли в животе при перистальтике кишечника, болезненная дефекация, ослабленный стул, сопровождающийся болью, слизь в кале и чувство неполного опорожнения кишечника. Одновременно отмечают тестообразный кал, кал в виде ленты, слизь в кале (без крови), изжогу, метеоризм, боль в области спины, слабость, головокружение, сердцебиение, частое мочеиспускание.

Диагностика

Большое значение имеет анамнез. Ректороманоскопию и ирригоскопию проводят для исключения НЯК или злокачественной опухоли; дифференциальную диагностику проводят с лямблиозом, недостаточностью кишечной лактазы и тирео-токсикозом.

Лечение

Включает успокаивающее и поддерживающее отношение врача к больному, исключение стресса или способствующих факторов, диетические добавки (клетчатка экстракт псиллиума, например, метамучил 1 столовая ложка в день или 2 раза в день); устранение диареи с помощью лоперамида (2 капсулы внутрь каждое утро, затем одну после каждого неоформленного стула, до 8 в день, затем подбирают дозу), дифеноксилата (ломотил — до 2 внутрь 4 раза в день) или холестирамина (1 пакет, смешать с водой, per os, 4 раза в день); купирование боли, применяя анти-холинергические средства (например, дицикломин НС1 10-40 мг внутрь 4 раза в день) или гиосциамин (левсин 1-2 внутрь каждые 4 ч по необходимости). Экспериментальное лечение: прием амитриптилина, леупролид ацетата (аналог гонадо-тропин-рилизинг гормона), а также психо- и гипнотерапия.

Дивертикулез

Образование грыж или мешковидных выпячиваний слизистой оболочки через участки мышечного слоя в местах, где через него проходят кровеносные сосуды; возможно вызванное повышением интралюминального давления, диетой с низким содержанием клетчатки. Заболевание преимущественно поражает сигмовидную кишку.

Клинические проявления и лечение

1. Бессимптомное течение (диагностируют посредством ирриго- или колоноскопии).

2. Боль. Рецидивирующая боль в левом нижнем квадранте уменьшается при дефекации; запоры чередуются с диареей. Диагноз определяют при ирригоскопии. Лечение: диета, богатая клетчаткой, экстракт псиллиума (метамучил 1 столовая ложка внутрь 4 или 2 раза в день), антихолинергические средства (дицикломин НС1 10-40 мг внутрь 4 раза в день).

3.Дивертикулит:болъ, лихорадка, нарушение функции кишечника, болезненность при пальпации толстой кишки, лейкоцитоз. Лучшим методом диагностики и определения стадий заболевания является КТ после контрастировать кишечника (у больных, получающих медикаментозное лечение, проводят элективную бариевую клизму в течение 4-6 нед для исключения рака). Лечение: питание только парентеральным путем (внутривенное введение жидкостей), антибиотики (цефокситин 2 г внутривенно каждые 6 ч или имипенем 500 мг внутривенно каждые 6-8 ч); для амбулаторных больных ампициллин или тетрациклин 500 мг внутрь, 4 раза в день (чисто жидкая диета); хирургическая резекция в рефрактерных или часто рецидивирующих случаях у больных до 50 лет, больных с иммуносупрессией или когда нельзя исключить рак. Осложнения: периректальный абсцесс, перфорация, свищ (в мочевой пузырь, влагалище, на кожу, мягкие ткани), абсцесс печени, стриктура. Часто необходимо хирургическое вмешательство, в отдельных случаях — чрескожный дренаж.

4. Кровотечение возникает обычно при отсутствии дивертикулита, часто из восходящей ободочной кишки и самостоятельно прекращается. При продолжающемся кровотечении проводят мезентериальную артериографию и внутриартериальную инфузию вазопрессина или хирургическое вмешательство (см. гл. 13).

Кишечная псевдообструкция

Рецидивирующие приступы тошноты, рвоты, боли в животе и вздутие живота, имитирующие механическую обструкцию, которые могут осложниться стеатореей, вызванной размножением бактерий.

Этиология

Первичная: семейная висцеральная невропатия, семейная висцеральная миопа-тия, идиопатическая. Вторичная: склеродермия, амилоидоз, диабет, целиакия, паркинсонизм, мышечная дистрофия, медикаменты, электролитный дисбаланс, послеоперационный период.

Лечение

При острых приступах применяют декомпрессию кишечника с помощью длинного катетера. Для подавления бактериального размножения применяют оральные антибиотики: тетрациклин 500 мг внутрь 4 раза в день или ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в день (одну неделю каждого месяца). Избегать хирургических вмешательств. В рефрактерных случаях применяют длительное парентеральное питание.

Сосудистые нарушения тонкой и толстой кишки

Механизмы мезентериальной ишемии

1) окклюзивные: эмболии (фибрилляция предсердий, клапанный порок сердца); артериальные тромбы (атеросклероз); венозные тромбы (травма, новообразование, инфекция, цирроз печени, оральные контрацептивы, недостаточность антитромбина III, дефицит протеина S или С, антикоагулянтные нарушения при СКВ, идиопатическая); васкулит (СКВ, полиартериит, ревматоидный артрит, болезнь Шенлей-на — Геноха); 2) не окклюзивные: артериальная гипотензия, ЗСН, аритмия, прием дигиталиса(вазоконстриктор).

Острая мезентериальная ишемия

Боль в пупочной области не усиливается при пальпации. Характерны тошнота, рвота, вздутие живота, кровотечение из ЖКТ, нарушение функций кишечника. Рентгенограмма брюшной полости выявляет растяжение кишечника, уровни жидкости, признак «большого пальца» (субмукозный отек), но в ранней стадии заболевания эти признаки могут отсутствовать. Поражение брюшины ведет к инфаркту кишечника, требующему резекции. Рекомендуется артериография чревной и брыжеечной артерий в ранней стадии во всех случаях после реанимации (исключая ва-зопрессоры и дигиталис). Внутриартериально вводят вазодилататоры (папаверин) для купирования вазоконстрикции. Лапаротомия показана для восстановления кишечного кровотока, нарушенного при эмболии или тромбозе, или резекции некротизированной кишки. Применение антикоагулянтов в послеоперационный период показано при мезентериальном венозном тромбозе и спорно при артериальной окклюзии.

Хроническая мезентериальная недостаточность

«Брюшная жаба» — тупая, спастического характера боль в околопупочной области, возникающая через 15-30 мин после еды и длящаяся несколько часов; характерно похудание. Диагноз устанавливают с помощью мезентериальной артериогра-фии для определения возможности шунтирования посредством трансплантата.

Ишемический колит

Обычно обусловлен неокклюзивным заболеванием у больных атеросклерозом. Характерны: сильная боль в нижней половине живота, ректальное кровотечение, артериальная гипотензия. Рентгенография брюшной полости выявляет расширение толстой кишки, признак «большого пальца руки». При ректороманоскопическом исследовании находят кровоизлияния в подслизистый слой, разрыхленность, изъязвления; прямая кишка часто не поражена. Консервативная терапия обязательно включает парентеральное питание (внутривенное введение жидкостей); резекция показана при инфаркте или постишемической стриктуре кишки.

Ангиодисплазия толстой кишки

У лиц старше 60 лет сосудистые эктазии локализованы обычно в правой половине толстой кишки и служат причиной до 40 % случаев хронического или рецидивирующего кровотечения из нижних отделов ЖКТ; могут сочетаться со стенозом аорты. Диагноз устанавливают с помощью артериографии (скопления мелких сосудов, раннее и продолжительное контрастирование дренированной вены) или коло-носкопии (плоские ярко-красные, похожие на папоротник поражения). При кровотечении проводят колоноскопическую электро- или лазерную, коагуляцию, артериографическую эмболизацию или, при необходимости, правостороннюю геми-колонэктомию (см. гл. 13).

Полипы и рак толстой кишки (см. гл. 112) 

Аноректальные заболевания

Геморрой

Вызван повышением гидростатического давления в геморроидальном венозном сплетении (напряжение при акте дефекации, беременность, портальная гипертен-зия). Может быть наружным, внутренним, тромботическим, острым (пролабированным или ущемленным) или кровоточащим. Боль купируют, используя объемные слабительные и средства, смягчающие стул (экстракт псиллиума, натрия сульфосукцинат диоктил 100-200 мг в день), сидячие ванны 1-4 раза в день, компрессы с орешником, при необходимости анальгетики. При кровотечении накладывают эластичную лигатуру или применяют инъекционную склерозирующую терапию. В тяжелых или рефрактерных случаях применяют хирургическое лечение.

Анальные фиссуры

Медикаментозное лечение как при геморрое. В рефрактерных случаях применяют внутреннюю анальную сфинктерэктомию.

Анальный зуд

Причина часто не известна; может быть обусловлен плохой гигиеной, микотической или паразитарной инфекцией. Лечение включает тщательный туалет после акта дефекации, местно глюкокортикоиды, по показаниям, антимикотические средства.

Опухоли желудочно-кишечного тракта

Карцинома пищевода

Занимает пятое место среди причин рака у мужчин, у женщин встречается реже. Наибольшая частота отмечена в отдельных районах Китая, Ирана, Афганистана, Сибири, Монголии. В США лица негроидной расы поражаются чаще, чем лица белой расы, обычно, в шестой декаде жизни или позднее; 5-летняя выживаемость 5 %.

Патология

85 % — плоскоклеточная карцинома, характерна локализация в верхних ²/₃ пищевода; 15 % — аденокарцинома, обычно в дистальной трети, появляется в области цилиндрической метаплазии (синдром Барретта), железистой ткани или как прямое распространение проксимальной аденокарциномы желудка; реже, лимфома и меланома.

Этиология и факторы риска

Причина не известна; основные факторы риска для плоскоклеточной карциномы: злоупотребление алкоголем, курение (их комбинация усиливает онкогенное действие); другие факторы риска: прием внутрь щелочей и стриктура пищевода, воздействие радиации, рак в области головы и шеи, ахалазия, курение опиатов, синдром Пламмера — Винсона, кератодермия, хроническое потребление крайне горячего чая, недостаточность витамина А, цинка, молибдена. Синдром Барретта — фактор риска развития аденокарциномы.

Клинические проявления

Прогрессирующая дисфагия начинается с затруднения проглатывают твердой пищи, затем жидкостей; быстрое похудание, боль в грудной клетке (при медиасти-нальном распространении), боль при глотании, аспирация в легкие (обструкция, тра-хеопищеводный свищ), охриплость голоса (паралич гортанного нерва), гиперкаль-циемия (секреция ПТГ-подобных пептидов плоскоклеточными карциномами); редкие, но тяжелые кровотечения; при обследовании карциному часто пропускают.

Диагностика

Контрастирование двумя глотками взвеси бария сульфата применяют для скри-нинга; фиброэзофагоскопия — более чувствительный метод; патологические изменения определяют, сочетая эндоскопическую биопсию и цитологическое исследование соскоба со слизистой оболочки (каждый метод в отдельности не обладает достаточной чувствительностью); КТ и эндоскопическая ультрасонография — ценные методы для определения локального и узлового поражения.

Лечение

Хирургическая резекция возможна только у 40 % больных, сочетается с высокой частотой осложнений (свищ, абсцесс, аспирация). Плоскоклеточная карцинома: хирургическая резекция после химиотерапии (5-флюороурацил, цисплатин) продлевает жизнь и повышает возможность излечения. Аденокарцинома: резекция редко выполнима; менее '/₅ больных с опухолями, подлежащими резекции, живут дольше 5 лет. Паллиативные мероприятия включают лазерное удаление, механическую дилатацию, рентгенотерапию и шунтирование опухоли специальным протезом. Гастростомия и еюностомия часто необходимы для обеспечения питания больного.

Карцинома желудка

Обычно широко распространена в мире, с наибольшей частотой она встречается в Японии, Китае, Чили, Ирландии; заболеваемость за последние 60 лет в мире снизилась, в США — в 8 раз; карцинома поражает желудок в 2 раза чаще, чем пищевод. Соотношение между мужчинами и женщинами 2:1; пик заболеваемости — шестая и седьмая декады жизни; свыше 5 лет выживают менее 15 % больных.

Этиология и факторы риска

Причина не известна; чаще встречается среди населения с низкими социально-экономическими условиями, для определения влияния окружающей среды на опухоли следует изучать здоровье переселенцев и их потомков. Употребление нитратов, копченостей, соленой пищи коррелирует с высокой частотой заболевания; повышена заболеваемость у близких родственников больных. Другие факторы риска: атрофический гастрит, инфицирование Helicobacter pylori; гастрэктомия по Бильрот II, гастроеюностомия, аденоматозные полипы желудка, пернициозная анемия, гиперпластические полипы желудка (последние два сопровождают атрофический гастрит), болезнь Менетрие; слабо выражен риск у лиц с группой крови А.

Патология

Аденокарцинома примерно в 90 %; обычно локальная (полипозная, язвенная), в % ^случаев поражает антральный отдел или малую кривизну, часто изъязвляется («интестинальный тип»); реже наблюдается диффузное инфильтративное (пластический линит) или поверхностное распространение (диффузное поражение чаще у молодых больных, имеет неблагоприятный прогноз); первично распространяется в региональные лимфатические узлы, печень, брюшину; системное распространение не характерно; лимфома насчитывает 7 % (чаще локализуется экстранодально у лиц без нарушения иммунного статуса); лейомиосаркома составляет менее 3 % от злокачественных образований желудка.

Клинические проявления

Наиболее типичны: прогрессирующий дискомфорт в верхней половине живота, сопровождающийся похуданием, анорексией, тошнотой; острые или хронические кровотечения из ЖКТ (изъявление слизистой оболочки); дисфагия (поражение кардии); рвота (пилорический отдел и широкая диссеминация); чувство быстрого насыщения. Обследование в ранние стадии заболевания часто не эффективно; позднее отмечают болезненность в области живота, бледность и кахексию (самые общие признаки); опухоль не всегда пальпируется; метастазирование может проявляться гепатомегалией, асцитом, аденопатией в левой надключичной или лестничной зонах, периумбиликальной, овариальной или преректальной опухолями, невысокой лихорадкой, изменениями кожи (узелки, дерматомиозит, acanthosis nigricans или множественный себоррейный кератоз).

Лабораторные данные: железодефицитная анемия у ²/₃ больных; скрытая кровь в кале у 80 %; реже, сочетание с панцитопенией и микроангиопатической гемоли-тической анемией (инфильтрация костного мозга), лейкемоидная реакция, мигрирующий тромбофлебит или acanthosis nigricans.

Диагностика

Двойной глоток взвеси бария сульфата применяется для скрининга; гастроско-пия — более чувствительный и специфический метод; патологические изменения определяют биопсией и цитологическим исследованием соскобов слизистой оболочки; поверхностная биопсия менее чувствительна в диагностике лимфом, часто подслизистых; важно провести дифференциальную диагностику между доброкачественными и злокачественными язвами желудка, с последующим обследованием больного и контрольными биопсиями для доказательства заживления язвы.

Лечение

Аденокарцинома: гастрэктомия лишь дает шанс на излечение; опухоли редко ограничиваются пределами слизистой оболочки, в этих случаях резекция дает излечение у 80 % больных; глубокая инвазия, метастазы в лимфатические узлы, уменьшают 5-летнее выживание до 20 % у больных с опухолями, подлежащими резекции, при отсутствии очевидного метастатического распространения; КТ и эндоскопическая ультразвуковая эхография помогают в определении показаний к резекции опухоли. Паллиативная терапия для облегчения боли, устранения последствий обструкции и кровотечения включает хирургическое вмешательство, эндоскопическую дилатацию, лучевое лечение и химиотерапию.

Лимфома: резекция опухоли показана у ²/₃ больных и ведет к 50 % пятилетнему выживанию; лимфому желудка, не подлежащую резекции, подвергают облучению и химиотерапии, длительное выживание при этом не характерно. Лейомиосар-кома: резекция — радикальный метод у большинства больных.

Доброкачественные опухоли желудка

Встречаются реже злокачественных. Среди доброкачественных образований желудка наиболее характерны гиперпластические полипы; реже наблюдают аденомы, гамартомы и лейомиомы; 30 % аденом и случайных гиперпластических полипов подвергаются малигнизации; полипозные синдромы, включая синдром Пейтца — Егерса и семейный полипоз (гамартомы и аденомы), синдромы: Гарднера (аденомы) и Кронкайта — Канада (кистозные полипы). См. ниже раздел «полипы толстой кишки».

Клинические проявления

Заболевание обычно протекает бессимптомно, возможны кровотечения. Больные предъявляют жалобы на чувство неопределенного дискомфорта в эпигастраль-ной области.

Лечение

Эндоскопическое или хирургическое удаление.

Опухоли тонкой кишки

Клинические проявления

Опухоли тонкой кишки редки и составляют 5 % от всех новообразований ЖКТ; обычно проявляются кровотечением, болью в животе, похуданием, лихорадкой или обструкцией кишечника (перемежающейся или постоянной). Частота развития лимфом повышена у больных с глютеновой энтеропатией (целиакия); болезнью Крона тонкой кишки, а также СПИДом, после трансплантации органов, при аутоиммунных заболеваниях.

Патология

Как правило, опухоли доброкачественные; наиболее типичны аденомы (обычно дуоденальные), лейомиомы (интрамуральные) и липомы (подвздошные); 50 % злокачественных опухолей относятся к аденокарциномам, находятся обычно в двенадцатиперстной кишке (или у ампулы дуоденального сосочка) или проксимальном отделе тощей кишки, часто сосуществуют с доброкачественными аденомами; первичные интестинальные лимфомы (неходжкинские) составляют около 25 % и появляются как локальное образование (западный тип) или диффузная инфильтрация (средиземноморский тип); иммунопролиферативное заболевание тонкой кишки (болезнь а-цепей) может проявляться мальабсорбцией; карциноидные опухоли (обычно бессимптомные) иногда вызывают кровотечение или инвагинацию; карци-ноидный синдром, с метастатическим распространением в печень; лейомиосаркомы наблюдаются реже и часто уже велики, когда их диагностируют.

Диагностика

^ -эндоскопия и биопсия — предпочтительные методы для распознавания опухо-еи в двенадцатиперстной кишке и проксимальном отделе тощей; с другой стороны, рентгенографическое исследование с бария сульфатом является лучшим диаг-остическим тестом; контрастирование тонкой кишки высокой клизмой периодически выявляет опухоли, неопределяемые с помощью рутинной рентгенографии онкой кишки; ангиография необходима для характеристики сосудов в опухоли; часто для установления диагноза необходима лапаротомия; КТ позволяет оценить размеры образования (особенно лимфом).

Лечение

Хирургическое удаление; адъювантная химиотерапия необходима при локальной лимфоме; не доказана роль химио- или лучевой терапии в лечении других опухолей тонкой кишки; нет современной терапии для улучшения течения иммунопро-лиферативных заболеваний тонкой кишки.

Полипы толстой кишки

Трубчатые аденомы

Имеются у 30 % взрослых; имеют ножки или без них, клинических проявлений, обычно, нет; у 5 % больных положителен анализ кала на скрытую кровь; могут вызывать обструкцию; риск злокачественного перерождения коррелирует с размерами (2 %, если диаметр 1,5 см и 10%, если диаметр 2,5 см) и выше у полипов без ножки; 65 % трубчатых аденом расположены в ректосигмоидном отделе кишечника; диагноз устанавливают с помощью ирригоскопии, ректороманоскопии или колоноскопии. Лечение. Полная колоноскопия выявляет сопутствующие поражения в 30 %; эндоскопическая резекция (хирургическая, если полип больших размеров или недоступен для колоноскопии) с последующим контролем посредством колоноскопии каждые 2-3 года.

Ворсинчатые аденомы

В основном, легче распознаются, чем трубчатые. Они не имеют ножки и обладают высоким риском малигнизации (свыше 30 % при диаметре более 2 см); чаще расположены в левом отделе тонкой кишки, иногда сочетаются с калиевой секреторной диареей. Лечение: как у трубчатых аденом.

Гиперпластические полипы

Протекают бессимптомно, являются случайными находками при колоноскопии; диаметр редко превышает 5 мм; не подвергаются малигнизации и не требуют лечения.

Наследственные полипозные синдромы

1. Семейный полипоз толстой кишки (СПК): диффузный аденоматозный поли-поз, охватывающий всю толстую кишку (до нескольких тысяч полипов), наследуется по аутосомно-доминантному типу и сочетается с делецией в гене аденоматоз-ного полипоза толстой кишки; к 40 годам злокачественное перерождение полипа в карциному толстой кишки в 100 %. Лечение: профилактическая тотальная колэктомия или субтотальная колэктомия с илеопроктостомией у лиц моложе 30 лет; выполнение субтотальной резекции позволяет избежать илеостомии, но необходимо регулярное врачебное наблюдение с проктоскопическим контролем; показана пери-

одическая колоноскопия или ежегодная ирригоскопия как скрининг сибсов и потомков больных с СПК, не достигших 35-летнего возраста.

2. Синдром Гарднера: разновидность СПК, сочетающаяся с опухолями мягких тканей (эпидермоидные кисты, остеомы, липомы, фибромы, дермоиды); высока вероятность гастродуоденальных полипов, ампулярной аденокарциномы. Лечение: как при СПК; врачебное наблюдение за состоянием тонкой кишки с анализом кала на скрытую кровь после колонэктомии.

3. Синдром Тюрко: редкий вариант СПК, связанный со злокачественными опухолями головного мозга. Лечение: как при СПК.

4. Неполипозный синдром: семейный синдром, имеющий риск превращения в карциному толстой кишки, свыше 50 %; пик заболеваемости на пятой декаде жизни; связан с множественными первичными раковыми опухолями (особенно эндометрия); аутосомно-доминантный тип наследования; обусловлен нарушением репарации ДНК.

5. Ювенилъный полипоз. Множественные доброкачественные гамартомы толстой и тонкой кишки; обычно проявляются кишечным кровотечением. Другие симптомы: боль в животе, диарея; периодическая инвагинация. Редко рецидивирует после иссечения, имеет низкий риск малигнизации распадающихся аденоматозных полипов. Проведение колонэктомии с профилактической целью спорно.

6. Синдром Пейтца - Егерса. Множественные гамартоматозные полипы, полностью охватывающие ЖКТ, хотя плотность их выше в тонкой кишке, чем в толстой; обычно проявляются кровотечением из ЖКТ; несколько повышен риск развития рака в ЖКТ или за его пределами. Операции с профилактической целью не рекомендуют.

Рак толстой кишки

Занимает второе место по распространенности среди злокачественных образований внутренних органов человека, дает около 20 % летальности, обусловленной онкологическими заболеваниями в США; число случаев рака толстой кишки драматически возрастает у лиц старше 50 лет, приблизительно с одинаковой вероятностью у мужчин и женщин.

Этиология и факторы риска

Причина не известна; повышение заболеваемости отмечают в развитых странах, Урбанизированных областях, в группах населения с высоким социально-экономическим уровнем, риск заболевания повышен у больных с гиперхолестеринемией, ЬС; влияние факторов окружающей среды предполагает изучение популяции переселенцев; к факторам риска относят диету, бедную клетчаткой, с высоким содер-ием животных жиров, хотя прямое действие диеты остается недоказанным; риск Рака толстой кишки снижает длительная диета с добавлением кальция и, возмож-о, ежедневный прием аспирина; к группам риска относятся близкие родственники ольных, семьи с высокой частотой случаев рака и больные, имеющие в анамнезе качественные новоообразования молочной железы или половых органов, а также полипозные синдромы, более чем 10-летнее течение НЯК или болезни Крона, утеросигмоидостомию длительностью более 15 лет. Опухоли у больных с наследственной онкологической отягощенностью часто локализуются в правой половине толстой кишки и обычно проявляются в возрасте около 50 лет, часто у больных с бактериемией Str. bovis.

Патология

Почти всегда аденокарцинома; 75 % расположены дистально в левом (селезеночном) изгибе ободочной кишки (за исключением связанных с полипозом или наследственными раковыми синдромами); могут быть полипоидными, с широким основанием (без ножки), грибовидными разрастаниями или перетяжками; подтип и степень дифференцировки не коррелируют с течением заболевания. Степень инвазивности, определяемой на операции (классификация Dukes), служит единственным критерием прогноза: 90 % 5-летнего выживания для рака, определяемого в слизистой и подслизистой оболочках (стадия А); 70-85 % с распространением на мышечный (стадия В1) или серозный (стадия В2) слой (выживание в этих группах ухудшается при пенетрации опухолью жировой ткани, окружающей толстую кишку); 30-60 % с вовлечением региональных лимфатических узлов (стадия С; выживание в этой группе лучше с вовлечением 5 лимфатических узлов); 5 % — с отдаленными метастазами (например, в печень, легкие, кости; стадия D). Ректосигмо-идные опухоли могут метастазировать в легкие ранее других, вследствие системного паравертебрального венозного дренирования этой области. Другие критерии плохого прогноза: уровень карциноэмбрионального антигена в сыворотке крови перед операцией >5 нг/мл (>5 мкг/л), низкая дифференцировка клеток при гистологическом исследовании, перфорация кишечника, венозная инвазия, пенетрация в соседние органы, анэуплоидия, специфические делеции в хромосомах 5,17,18 и мутация газ протоонкогена, 15 % имеют дефекты в восстановлении ДНК.

Клинические проявления

Для раковых опухолей, локализованных в левой половине толстой кишки, наиболее типичны: кровотечения из прямой кишки, нарушения функции кишечника (запор, перемежающаяся диарея, тенезмы), а также боль в животе или спине; для новообразований слепой и восходящей ободочной кишки характерны симптомы анемии, положительный результат анализа на скрытую кровь в кале, похудание; другие осложнения: перфорация, свищ, заворот кишок, паховая грыжа; лабораторные данные: анемия в 50 % поражений в правой половине толстой кишки.

Диагностика

Ранней диагностике помогает скрининг лиц без симптомов заболевания на наличие скрытой крови в кале (см. ниже). Более половины всех злокачественных образований толстой кишки находится в пределах достигаемости 60-сантиметрового ректороманоскопа; воздушно-контрастная клизма с бария сульфатом позволяет выявить 85 % раковых опухолей толстой кишки, находящихся вне досягаемости ректороманоскопа; колоноскопия — более чувствительный и специфический метод, позволяющий осуществить биопсию опухоли и одновременно удалить полипы, хотя метод требует больших расходов.

Лечение

Локальное поражение: резекция сегмента толстой кишки, содержащего опухоль; предоперационная подготовка учитывает прогноз и хирургический подход и включает полную колоноскопию, рентгенографию грудной клетки, биохимические печеночные пробы, уровень карциноэмбрионального антигена в плазме крови и, возможно, абдоминальную КТ. Резекция изолированных метастазов в печень возможна в отдельных случаях; адъювантная лучевая терапия на область таза (с одновременной химиотерапией или без нее) снижает частоту местных рецидивов карциномы прямой кишки (нет очевидного влияния на выживание); рентгенотерапия не эффективна при проксимально расположенных опухолях; адъювантную химиотерапию (5-ФУ и левамизол) применяют для уменьшения частоты рецидирования опухолей стадии С (возможно улучшение выживания); периодическое определение уровня карциноэмбрионального антигена в сыворотке крови необходимо для последующей терапии и определения рецидивирования. Врачебный контроль после радикальной резекции: ежегодное выполнение печеночных проб, полный анализ крови, рентгенологическое или колоноскопическое обследование в течение года, при нормальных показателях, исследование повторяют каждые 3 года с рутинным промежуточным скринингом (см. ниже); при обнаружении полипов обследуют как в первый год после резекции. Прогрессирующая опухоль (местно-нерезецируемая или метастатическая): системная химиотерапия (5-фторуридин и фолиевая кислота), внутриарте-риальная химиотерапия (флоксуридин) и (или) рентгенотерапия оказывают паллиативное воздействие на симптомы болезни.

Профилактика

Ранняя диагностика карциномы толстой кишки может быть облегчена с помощью рутинного скрининга кала на скрытую кровь (Hemoccult II, Colo-Test и др.); однако чувствительность для карциномы составляет только 50 %; специфичность для опухоли или полипа — 25-40 %. Ложноположительные результаты при употреблении красного мяса, железа, аспирина; кровотечении из верхних отделов ЖКТ. Ложноотрицательные результаты — прием витамина С, перемежающееся кровотечение. Ежегодное пальцевое исследование и анализ кала на скрытую кровь рекомендуют для больных старше 40 лет; скрининг посредством гибкого ректороманоскопа каждые 3 года после 50 лет; эти исследования выполняют раньше у лиц из групп повышенного риска (см. выше). Тщательное обследование всех лиц с положительными результатами анализа кала на скрытую кровь (ректороманоскопия и ирригоско-пия или одна колоноскопия) выявляет полипы в 20-40 % и карциному, приблизительно, в 5 %; скрининг лиц без симптомов позволяет осуществить раннюю диагностику рака толстой кишки (т.е. самой ранней стадии по классификации Dukes) и достигнуть наиболее высокого процента радикальных резекций; уменьшение общей летальности от карциномы толстой кишки наблюдают лишь после 13 лет врачебного контроля. Более интенсивное обследование близких родственников больных с карциномой толстой кишки часто включает скрининг с помощью ирри-госкопии или колоноскопии лиц старше 40 лет.

Воспалительные заболевания кишечника

Хронические воспалительные заболевания неизвестной этиологии, поражающие ЖКТ. Заболевание может начаться в любом возрасте, пик отмечают между 15 и 35 годами. Патогенез включает активацию иммунных клеток неизвестным фактором (микроорганизмы, компонент диеты, бактериальный или аутоантиген), что ведет к высвобождению медиаторов воспаления и цитокинов. Генетический компонент предполагает повышенный риск у родственников I степени родства больных с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК), а также сочетание неспецифического язвенного колита (НЯК) с HLA DR2 и болезни Крона — с HLA DR1 и DQw5. Другие потенциально патогенные факторы включают антинейтрофильные цитоплаз-матические антитела в сыворотке крови у 70 % больных с НЯК и гранулематозный ангиит (васкулит) при болезни Крона. Обострения могут быть спровоцированы инфекциями, приемом НПВС и стрессом.

Неспецифический язвенный колит

Патология

Воспалительный процесс в слизистой оболочке толстой кишки; почти всегда вовлечена прямая кишка; воспаление, непрерывно распространяющееся (без зон перерыва) в проксимальном направлении на различном протяжении; гистологические признаки включают эпителиальное повреждение, воспаление, абсцессы крипт, гибель бокаловидных клеток.

Клинические проявления

Кровавая диарея, слизь, лихорадка, боль в животе, тенезмы, похудание. Большинство случаев имеют мягкое течение, ограничены ректосигмоидным отделом кишечника. В тяжелых случаях дегидратация, анемия, гипокалиемия, гипоальбумине-мия.

Осложнения

Токсический мегаколон, перфорация толстой кишки, риск рака, зависящий от размеров поражения и длительности колита; предшествующая дисплазия (предрак), их обнаруживают, исследуя биоптаты, полученные при колоноскопии.

Диагностика

При ректороманоскопии (колоноскопии) выявляют эритему слизистой оболочки, грануляции, отечность, экссудат, геморрагии, язвы, воспалительные полипы (псевдополипы). Ирригоскопия: потеря гаустраций, неровность слизистой оболочки, изъязвления.

Болезнь Крона

Патология

Любой отдел ЖКТ, обычно конечная часть подвздошной и (или) ободочной кишки, охвачен трансмуральным воспалением; утолщение кишечной стенки, линейные изъязвления и субмукозное набухание напоминают «камни булыжной мостовой»; поражения носят очаговый характер, гистологические признаки включают трансмуральное воспаление, гранулемы (не всегда), трещины, свищи.

Клинические проявления

Лихорадка, боль в животе, диарея (часто без крови), утомляемость, похудание, задержка роста у детей; острый илеит, имитирующий аппендицит; аноректальные трещины, свищи, абсцессы.

Осложнения

Обструкция кишечника (отек, см. выше, фиброз); реже, токсический мегаколон или перфорация, интестинальные свищи в толстую кишку, мочевой пузырь, влагалище, кожу, мягкие ткани, часто с формированием абсцесса; нарушение всасывания желчных солей ведет к образованию холестериновых желчных камней и (или) ок-алатных мочевых камней; интестинальная малигнизация; амилоидоз.

Диагностика

При ректороманоскопии, колоноскопии, ирригоскопии, серийном исследовании верхнего отдела ЖКТ и тонкой кишки наблюдают узловатость, ригидность, язвы, которые могут быть глубокими или продольными, в виде «камней булыжной мостовой», с зонами здоровой ткани, стриктурами, свищами. КТ может показать утолщенные, тусклые кишечные петли или абсцесс.

Дифференциальная диагностика

Инфекционный энтероколит

Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia (острый илеит), Plesiomonas shigelloides, Aeromonas hydrophilia, E. coli серотип 0157:Н7, Gonorrhea, Lymphogranuloma venereum, Clostridium difficile (псевдомембранозный колит), туберкулез, амебиаз, цитомегаловирус, ВИЧ-инфекция.

Другие

Ишемическая болезнь кишечника, дивертикулит, радиационный энтероколит, диарея, вызванная желчными солями (резекция подвздошной кишки), колит, обусловленный приемом лекарств (НПВС), кровоточащее поражение ободочной кишки (неоплазма), синдром раздраженной кишки (нет кровотечения), микроскопический (лимфоцитарный) или коллагенозный колит (хроническая водянистая диарея); нормальная картина при колоноскопии, но биопсия выявляет поверхностное воспаление эпителия подвздошной кишки и, при коллагенозном колите, толстый субэпителиальный слой коллагена; различная реакция на прием аминосалицилатов и глюкокортикоидов.

Внекишечные проявления язвенного колита и болезни Крона

1. Суставы: периферический артрит параллельно активности кишечного заболевания; анкилозирующий спондилит и саркоилеит (с HLA—B27), активность которых не зависит от кишечного заболевания.
2. Кожа: узловатая эритема, афтозные язвы, гангренозная пиодермия, кожная болезнь Крона.
3. Глаз: эписклерит, ирит, увеит.
4. Печень: жировая дистрофия печени, «перихолангит» (внутрипеченочный склерозирующий холангит), склерозирующий холангит, холангиокарцинома, хронический гепатит.
5. Другие: аутоиммунная гемолитическая анемия, флебит, ТЭЛА (состояние гиперкоагуляции).

Лечение

Поддерживающее

Антидиарейные средства (дифеноксилат и атропин, лоперамид) при легком течении; внутривенная гидратация и трансфузии крови при тяжелом течении заболевания; парентеральное питание или определенные энтеральные смеси (эффективны, как первичная терапия при болезни Крона, несмотря на высокую частоту рецидивов при возобновлении обычного питания; не должны заменять лекарственную терапию; играют важную роль в предоперационной подготовке истощенных больных); эмоциональная поддержка.

Сульфасалазин и аминосалицилаты

Активный компонент сульфасалазина — 5-аминосалициловая кислота (5-ASA), присоединенная к сульфапиридиновому носителю; применяют при заболевании подвздошной кишки; от легкой до средней степени тяжести (1 -1,5 г внутрь 4 раза в день); эффективность в обеспечении ремиссии доказана только при НЯК (500 мг внутрь 4 раза в день). Токсичность, обусловленная сульфапиридиновым компонентом и зависящая от дозы, вызывает тошноту, головную боль, реже гемолитическую анемию, проявления исчезают при снижении дозы; проявления идиосинкразии: лихорадка, сыпь, нейтропения, панкреатит, гепатит и т. д.; смешанные — олигоспермия.

Таблица 111—1. Аминосалицилаты (ASA)

Примечание. 5-ASA - 5-аминосалициловая кислота.

Новые аминосалицилаты так же эффективны, как и сульфасалазин, но побочное действие выражено меньше. Клизмы, содержащие 4 г 5-ASA (мезаламин), применяют при дистальном НЯК, на ночь до ремиссии, затем каждые 2 или 3 ночи. Суппозитории, содержащие 500 мг 5-ASA, применяют при проктите. Оральные лекарственные формы 5-AS А представлены в табл. 111-1.

Глюкокортикоиды

Применяют в тяжелых случаях и при болезни Крона с локализацией в подвздошной или подвздошной и толстой кишке. В стационаре назначают преднизон 40-60 мг внутрь ежедневно, затем дозу уменьшают; внутривенное введение гидрокортизона 100 мг 3 раза в день; при первых приступах язвенного колита предпочтительна внутривенная капельная инфузия АКТГ (120 ЕД ежедневно). При прокто-сигмоидите применяют на ночь клизмы с гидрокортизоном. Многочисленные побочные эффекты ограничивают длительность терапии.

Иммунодепрессанты

Иммунодепрессанты (азатиоприн, 6-меркаптопурин 50 мг внутрь ежедневно до 1,5 мг/кг ежедневно) назначают как стероидсберегающие препараты, а также в реф-рактерных или осложненных свищами случаях болезни Крона (пробная терапия 4-8 мес). Токсичность включает иммунодепрессию, панкреатит, возможно, онкоген-ность. Не следует назначать при беременности.

Метронидазол

Доказана эффективность у больных болезнью Крона и поражением прямой кишки (500 мг внутрь 2 раза в день) или промежности (10-20 мг/кг внутрь ежедневно). Токсичность препарата проявляется периферическими невропатиями, металлическим привкусом во рту, канцерогенностью (?). Не назначают беременным. Другие антибиотики (например, ципрофлоксацин 500 мг внутрь 2 раза в день) применяют при воспалении терминального отдела подвздошной кишки и перинеальных проявлениях болезни Крона; при скоротечных формах колита и абсцессах показано внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия.

Экспериментальное лечение

Включает применение циклоспорина (эффективен в дозе 4 мг/кг внутривенно в течение дня в тяжелых случаях НЯК и резистентных к терапии свищах при болезни Крона), метотрексата, хлорохина, рыбьего жира и т. д.

Хирургическое лечение

Колонэктомия в случаях, резистентных к медикаментозному лечению, токсический мегаколон (если нет эффекта от интенсивной лекарственной терапии за 24-48 ч), рак, тяжелая дисплазия. Анастомозы между анусом и карманами подвздошной кишки выполняют при НЯК, но противопоказаны при болезни Крона и у пожилых больных. Болезнь Крона: резекция при фиксированной обструкции (или стриктуропластика), абсцессах, персистирующих симптоматических свищах, рефрактерности.

Пептическая язвенная болезнь, гастрит и синдром Золлингера - Эллисона

Язвенная болезнь

Чаще всего — в луковице двенадцатиперстной кишки (дуоденальная язва) и в желудке (язвенная болезнь желудка). Другие локализации включают пищевод, канал привратника, петлю двенадцатиперстной кишки, толстую кишку, Меккелев дивертикул. Результаты нарушения баланса между «агрессивными» факторами (желудочная кислота, пепсин Helicobacterpylon) и «защитными» факторами слизистой оболочки (желудочная слизь, гидрокарбонаты, микроциркуляция, простагландины, слизистый «барьер»).

Факторы риска

Основные: наследственность, курение, гастринома (синдром Золлингера — Эллисона), гиперкальциемия, мастоцитоз, антигены 0 группы крови (связываемые, в основном, Я. pylori). Главная роль принадлежит Я. pylori спиралевидному уреазооб-разующему микроорганизму, который образует колонии в слизистой оболочке ан-трального отдела желудка почти у 100 % больных с дуоденальной язвой и 70 % — с язвенной болезнью желудка (исключая язвы, вызванные НПВС). Микроорганизм обнаружен также у здоровых (увеличивается преобладание с возрастом) при низком социально-экономическом статусе. Неизменно связан с гистологически доказанным активным хроническим гастритом (не доказаны как причины: стресс, кофе, алкоголь).

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

Относительная гиперсекреция соляной кислоты, вырабатывающейся в желудке, встречается у 1/₃ больных и более. Во многих случаях гиперсекреция желудка генетически детерминирована. В ряде случаев она может быть результатом: 1) увеличенного выделения гастрина, вероятно, обусловленного: а) стимуляцией антраль-ных G-клеток цитокинами, высвобождающимися из клеток воспаления, и б) уменьшением продукции соматотропина D-клетками; оба процесса — результат инфици-рования Я. pylori и 2) чрезмерной кислотной продукции на гастрин, обусловленной увеличением массы обкладочных клеток, вызванной стимуляцией гастрином. Эти нарушения .быстро устраняются при эрадикации H. pylori.

H. pylon может также повышать уровень пепсиногена в сыворотке крови. Другие факторы риска: глюкокортикоиды, НПВС, ХПН, трансплантация почек, цирроз печени, ХНЗЛ. Защитные свойства слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки повреждаются токсическим действием Я. pylori, воздействующим на участки метаплазии слизистой оболочки желудка, что является результатом гиперсекреции соляной кислоты или быстрого опорожнения желудка.

Язвенная болезнь желудка

Секреция соляной кислоты в желудке обычно нормальна или снижена. Часто встречается гастрит, вызванный Н. pylori и регургитацией дуоденального содержимого (включая желчь). Длительный прием салицилатов или НПВС служит причиной более 30 % случаев язвенной болезни желудка и повышает риск кровотечения, перфорации.

Клинические проявления язвенной болезни

Клинические проявления язвенной болезни двенадцатиперстной кишки: жгучая боль в эпигастрии, продолжительностью от 90 мин до 3 ч, возникает после еды, часто ночью, прием пищи облегчает боль.

При язвенной болезни желудка жгучая боль в эпигастральной области чаще бывает связана с приемом пищи; характерны анорексия, отвращение к еде, похудание (около 40 %). Значительны индивидуальные вариации. Подобные симптомы встречаются и у лиц без доказанной пептической язвы («неязвенная диспепсия»); в этих случаях стандартная терапия менее эффективна.

Осложнения

Кровотечение, обструкция, пенетрация, вызывающие острый панкреатит, перфорацию, некупируемые частые рецидивы.

Диагностика

Дуоденальная язва: эндоскопия и бариевая рентгенография верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Язвенная болезнь желудка: эндоскопия верхнего отдела ЖКТ часто предпочтительна для исключения возможности малигнизации язвы (взятие материала путем соскоба для цитологического исследования > 6 биоптатов из края язвы). Рентгенологические признаки малигнизации: язва с образованием складок, не расходящихся от краев язвы, большие размеры язвы (2,5-3 см).

Лечение

Цель медикаментозной терапии — облегчение боли, заживление язвы, профилактика осложнений, предупреждение рецидивов. При язвенной болезни желудка врач должен исключить малигнизацию (эндоскопический контроль заживления). Ограничение диеты не обязательно при назначении современных препаратов; курение препятствует заживлению и должно быть прекращено. Стандартные средства (блокаторы Н₂-рецепторов, сукралфат, антациды) эффективны в одинаковой степени (80-90 % заживления дуоденальных и 60 % — желудочных язв в течение 6 нед, хотя заживление происходит быстрее при использовании омепразола; большие язвы заживляют медленнее, чем малые, табл. 110-1).

Таблица 110-1 Медикаментозное лечение язвенной болезни

Таблица 110-1 Медикаментозное лечение язвенной болезни (продолжение)

* Большинство гастроэнтерологов отказались от применения циметидина из-за обилия побочных эффектов.
** В настоящее время омепразол и препарат 2-го поколения — пантопразол — применяются более длительные сроки, до эпителизации язвы. — Прим. ред.

Таблица 110-2 Хирургическое лечение дуоденальной язвы

* Бильрот I — гастродуоденостомия; Бильрот II — гастроеюностомия.

Предполагают, что только курсы эрадикации Я. pylori в желудке (см. ниже) снижают частоту последующих рецидивов язвы. Ликвидацию инфекционного процесса, вызываемого Я. pylori, оставляют в резерве для частых, рецидивирующих или реф-рактерных язв, хотя и рассматривают как лечение выбора для всех язв, связанных с наличием Я. pylori.

Поддерживающая терапия. Назначение после заживления язвы ранитидина или низатидина 150 мг на ночь, фамотидина 20 мг на ночь или сукралфата 1 г 2 раза в день уменьшает частоту рецидивов в течение 1 года от 60-70 % до 20 %; указанные медикаменты оставляют в резерве для больных с частыми рецидивами или угрозой осложнения. Необходимость применения данных препаратов отпадает после эрадикации Я. pylori.

Хирургическое вмешательство показано при осложнениях (персистирующие или рецидивирующие кровотечения, обструкции, перфорации) или рефрактерно-сти к медикаментозной терапии (определение уровня гастрина в сыворотке крови для исключения гастриномы). Хирургическое лечение дуоденальной язвы представлено в табл. 110-2. При язве желудка выполняют субтотальную гастрэктомию.

Послеоперационные осложнения: 1) обструкция афферентной петли (Бильрот II); 2) гастрит с регургитацией желчью; 3) демпинг-синдром (быстрое опорожнение желудка с абдоминальным дистрессом + вазомоторные симптомы, возникающие после приема пищи); 4) диарея, после проведенной ваготомии; 5) безоар; 6) анемия (недостаточное всасывание железа, витамина В₁₂, фолата); 7) мальабсорбция (плохое перемешивание содержимого желудка, соков поджелудочной железы, желчи; избыточный рост бактерий); 8) остеомаляция и остеопороз (недостаточное всасывание витамина D и Са); 9) карцинома культи желудка.

Гастрит

Эрозивный гастрит

Эрозивный гастрит (геморрагический гастрит, множественные эрозии желудка) обусловлен приемом аспирина и других НПВС (риск снижается при приеме но-
вых препаратов, например, набуметон и этодолак, которые не ингибируют проста-гландины слизистой оболочки желудка), алкоголя, а также воздействием тяжелого стресса (ожоги, сепсис, травма, хирургическая операция, шок; дыхательная, почечная или печеночная недостаточность). Может протекать бессимптомно или проявляется чувством дискомфорта в эпигастральной области, тошнотой, кровавой рвотой или меленой. Диагноз устанавливают эндоскопией верхних отделов ЖКТ.

Лечение

Заключается в устранении повреждающего фактора и, при необходимости, в поддержании объемов крови и кислорода. Больным с критическими проявлениями заболевания для предотвращения развития стрессовых язв назначают каждый час внутрь жидкие антациды (Маалокс 30 мл), внутривенно — антагонисты Н₂-ре-цепторов (циметидин 300 мг болюс + 37,5-50 мг/ч внутривенно) или сочетание этих средств, чтобы поддерживать рН желудочного содержимого > 4,0. Альтернативный метод: суспензия сукралфата 1 г внутрь каждые 6 ч, не повышая рН желудочного содержимого и таким образом избегая повышенного риска аспирационной пневмонии, сопровождающей прием жидких антацидов. Как указано выше (см. табл. 110-1), мизопростол, 200 мкг внутрь, может быть применен вместе с НПВС для предотвращения язв.

Неэрозивный гастрит

Гастрит с поражением фундальных желез (тип А) разделяют на 3 вида: поверхностный гастрит, атрофический гастрит, атрофия желудка. Течение, в основном, бессимптомное, чаще наблюдают в пожилом возрасте. Атрофический гастрит может сочетаться с ахлоргидрией, пернициозной анемией и повышенным риском развития рака желудка (роль скрининговой эндоскопии не ясна).

Поверхностный гастрит (тип В) имеет обычно антральную локализацию и обусловлен Я. pylori (см. выше). Диагноз гастрита, вызываемого Я. pylori, должен быть основан на гистологическом исследовании, результатах быстрого уреазного теста биоптата слизистой желудка, дыхательной пробы на мочевину и определения в сыворотке крови антител к Я. pylori. Часто протекает бессимптомно, но может проявляться диспепсией. Указанная разновидность гастрита может вести к развитию атро-фического гастрита, атрофии желудка, лимфоидных фолликулов желудка и низкодифференцированных В-клеточных лимфом желудка. Инфекции в ранний период жизни в сочетании с нарушением питания или низким выбросом соляной кислоты в желудок сочетаются с гастритом всего желудка (включая тело) и повышенным риском развития рака желудка. Эрадикация Я. pylori сопровождается разрешением гастрита, хотя обычно требует применения многих медикаментов (субсалицилат висмута 2 таблетки, внутрь 4 раза в день, амоксициллин 500 мг per os 3 раза в день или тетрациклин 500 мг 4 раза в день и метронидазол 500 мг внутрь 3 раза в день в течение 2 нед), но с неопределенным клиническим эффектом. Альтернативный, более простой, режим включает прием омепразола 20 мг 2 раза в день и амоксипил-лина 500 мг 4 раза в день на протяжении 2 нед.

Таблица 110-3 Дифференциально-диагностические пробы

Гастрит с нарушением функции пилорических желез может быть результатом регургитации содержимого двенадцатиперстной кишки. Протекает, в основном, бессимптомно, но может сочетаться с проявлениями язв желудка.

Специфические типы гастрита

Болезнь Менетрие (гипертрофическая гастропатия), эозинофильный гастрит, гранулематозный гастрит, болезнь Крона, саркоидоз, инфекции (туберкулез, сифилис, грибы, вирусы, паразиты), псевдолимфома, радиационный, коррозивный гастрит.

Синдром Золлингера - Эллисона (гастринона)

Определяется как язвенная болезнь тяжелого течения, рефрактерная к терапии, сочетающаяся с язвами атипичных локализаций или сопровождаемая диареей. Опухоли обычно локализованы в поджелудочной железе или двенадцатиперстной кишке (субмукозный слой, часто малых размеров), могут быть множественными, обладают слабым ростом; 60 % малигнизируются; 25 % ассоциированы с множественной эндокринной неоплазией типа I (гастринома, гиперпаратиреоз, неоплазмы гипофиза), часто локализованы в двенадцатиперстной кишке, мелкие, мультицен-тричные опухоли метастазируют в печень реже, чем гастриномы поджелудочной железы, но часто метастазируют в местные лимфатические узлы.

Диагностика

Предположительный диагноз основывается на следующих данных: базальная продукция НС1 > 15 ммоль/ч; базальный/максимальный выброс НС1 > 60 %; гаст-роинтестинальная рентгенография верхнего отдела ЖКТ: грубые складки слизистой оболочки.

Заключительный диагноз определяют, учитывая следующие результаты: уровень гастрина в сыворотке крови > 1000 нг/л или повышение уровня гастрина на 200 нг/л вслед за внутривенным введением секретина и, если необходимо, на 400 нг/л, вследствие внутривенной инфузии кальция (табл. 110-3).

Дифференциальная диагностика

Повышенная секреция НС1: синдром Золлингера — Эллисона, антральная G-клеточная гиперплазия или гиперфункция, постгастрэктомический застой в ант-ральном отделе, почечная недостаточность, массивная резекция тонкой кишки, хроническая обструкция пилорического канала.

Нормальная или сниженная секреция НС1. Пернициозная анемия, хронический гастрит, рак желудка, ваготомия, феохромоцитома.

Лечение

Омепразол, начиная с 60 мг внутрь каждое утро с повышением дозы, пока максимальная кислотная продукция не снизится менее 10 ммоль/ч перед следующим приемом. Омепразол —препарат выбора у больных, которым не планируется хирургическое лечение; дозу часто снижают раньше. Локализацию опухоли определяют с помощью УЗИ, КТ, МРТ (лучший тест для обнаружения метастазов в печени), селективной ангиографии и, в отдельных случаях, исследования содержания гаст-рина в венозной крови после селективной артериальной инъекции секретина (лучший тест для определения первичной опухоли). При возможности проводят диагностическую лапаротомию с резекцией первичной опухоли и одиночных метастазов. У больных с МЭН I опухоль часто имеет многочисленные очаги и не подлежит резекции; в первую очередь, лечат гиперпаратиреоз (возможно снижение гиперга-стринемии). При наличии опухолей, не подлежащих резекции, париетальная ваготомия повышает эффективность медикаментозного лечения язвенной болезни. При метастазах опухоли химиотерапия контролирует симптомы (например, стрептозо-цин и 5-флюороурацил); с эффективностью 40%.

Заболевания пищевода

Дисфагия

Ротоглоточная дисфагия

Затруднение акта глотания; пища задерживается на уровне яремной вырезки; имеется носоглоточная регургитация, аспирация. Не смешивать с «истерическим» комком в горле.

Дисфагия только при прохождении твердой пищи обусловлена карциномой, патологией сосудов, врожденной патологией (синдром Пламмера — Винсона), остеофитом шейного позвонка.

Дисфагия при твердой пище и жидкости обусловлена препятствием на уровне перстневидно-щитовидного хряща (например, гипер- или гипотензия верхнего сфинктера пищевода), ценкеровским дивертикулом, myasthenia gravis, стероидной мио-патией, тиреотоксикозом, гипотиреозом, миотонической дистрофией, амиотрофи-ческим боковым склерозом, множественным склерозом, паркинсонизмом, инсультом и бульбарным, и псевдрбульбарным параличами.

Пищеводная дисфагия

Пища задерживается на уровне середины или нижнего отдела грудины (боль часто иррадиирует в яремную ямку); характерны боль при глотании, регургитация, аспирация.

Дисфагия первоначально только при твердой пище. Интермиттирующая дисфагия вызвана патологией нижнего пищеводного кольца. Прогрессирующая дисфагия обусловлена пептической стриктурой пищевода (с изжогой), карциномой (без изжоги), стриктурой после ожога щелочью.

Дисфагия при прохождении твердой пищи и жидкости. Интермиттирующая дис-фагия вызвана диффузным спазмом пищевода (боль в области грудной клетки). Прогрессирующая дисфагия — склеродермой (с изжогой), ахалазией (без изжоги).

Боль в грудной клетке несердечного происхождения

Более чем у 30 % больных, предъявляющих жалобы на приступы стенокардии (грудной жабы), при ангиографическом исследовании коронарные артерии нормальны. Анамнез и физикальное обследование часто не могут отдифференцировать кардиальные боли от некардиальных.

Этиология

Желудочно-пищеводный рефлюкс (ЖПР), нарушение моторики пищевода, пеп^ тическая язва, желчнокаменная болезнь, психическое заболевание (тревога, панические атаки, депрессия). К причинам относят также стенокардию, вызванную мик-роваскулярным поражением, пролапс митрального клапана. Встречаются при синдроме раздраженного кишечника.

Диагностика

Назначают пробную антирефлюксную терапию (омепразол); при отсутствии эффекта суточная амбулаторная люминальная рН-метрия; при отрицательном результате можно провести пищеводную манометрию (см. ниже). В отдельных случаях показано психиатрическое обследование.

Нарушения моторной функции пищевода

Больные с нарушением двигательной функции пищевода отмечают ряд проявлений от неспецифических изменений до определенных нозологических форм.

Ахалазия

1) Гипертония нижнего сфинктера пищевода (НСП); 2) неполная релаксация НСП; 3) утрата перистальтики гладкой мускулатуры пищевода.

Этиология: первичная (идиопатическая) или вторичная: болезнь Шагаса, лим-фома, карцинома, хроническая идиопатическая кишечная псевдообструкция, ишемия, нейротропные вирусы, медикаменты, токсины, радиация, после ваготомии.

Диагностика. Рентгенограмма: отсутствие воздушного пузыря желудка. Контра-стирование бария сульфатом выявляет расширение пищевода с дистальным клюво-подобным сужением и уровнем жидкости. Эндоскопия: исключить опухоль, особенно в начале заболевания у больных старше 50 лет. Манометрия: нормальный или увеличенный уровни давления НСП, снижение релаксации НСП, отсутствие перистальтики.

Лечение. Пробная терапия антагонистами кальция (нифедипин 10-20 мг или изосорбида динитрат 5-10 мг сублингвально) больных с высоким риском дилата-ции или хирургического вмешательства; пневматическая баллонная дилатация эффективна у 85 %, есть риск перфорации (3-5 %) или кровотечения; миотомия НСП (процедура Геллера) имеет такую же эффективность, риск рефлюкс-эзофагита составляет 10-30 %.

Спастические нарушения

Диффузный спазм пищевода. Многократные самопроизвольные или вызванные глотанием сокращения пищевода, для которых характерны одновременное начало, большая длительность и повторное появление.

Этиология первичная (идиопатическая) или вторичная: рефлкжс-эзофагит, эмоциональный стресс, диабет, алкоголизм, невропатия, радиация, ишемия, ДБСТ.

Варианты. «Пищевод щелкунчика» характеризуется перистальтикой высокой амплитуды (180 мм рт. ст.), сочетающейся с болью в грудной клетке или дисфаги-ей, однако корреляция между симптомами и данными манометрии не постоянна. Спустя некоторое время это состояние разрешается или переходит в диффузный спазм. Часто сопровождается приступами депрессии, тревоги и соматизацией.

Диагностика. На рентгенограмме после контрастирования сульфатом бария пищевод в форме сосуда с завинченной пробкой, псевдодивертикулы, в состоянии диффузного спазма. Манометрия: спазм — сокращения пищевода, характеризующиеся одновременным началом, длительностью и повторным появлением; при пищеводе, сжатом «щипцами для орехов», перистальтические высокоамплитудные сокращения; спазм можно спровоцировать эдрофониумом, эргоновином, бетанеколом и т. д. (первый исключает ИБС).

Лечение. Назначают антихолинергические средства (в ограниченном объеме), нитраты (изосорбита динитрат 5-10 мг под язык или 10-30 мг внутрь), антагонисты кальция (дилтиазем 60-90 мг, внутрь 3 раза в день); при рефрактерности к медикаментозной терапии применяют баллонную дилатацию; в тяжелых резистентных случаях проводят продольную миотомию круговой мышцы пищевода. Больным с депрессией и психологическими нарушениями назначают лекарственное лечение.

Склеродермия

1) Отсутствие перистальтики, вызванное атрофией гладкой мускулатуры пищевода, а также фиброзом; 2) атония НСП, ведущая к рефлюкс-эзофагиту, стрикту-ре. Лечение как при рефлюксе (см. ниже).

Желудочно-пищеводный рефлюкс

Патофизиология

Факторы, вызывающие желудочно-пищеводный рефлюкс (ЖПР): 1) увеличе-^ие °°ъема желудка (прием пищи, стаз содержимого желудка, гиперсекреция кислоты); 2) состояние тканей вокруг кардиального отдела (наклон тела, положение лежа); 3) повышение давления в желудке (ожирение, тесная одежда, беременность, асцит); 4) потеря градиента давления НСП-желудок: тонус НСП снижается при курении, приема антихолинергических средств, антагонистов Са, а также при беременности и склеродермии. Роль грыжи пищеводного отверстия диафрагмы не ясна. Возможно, она способствует рефлюксу и нарушает удаление кислоты из пищевода. В некоторых случаях базальный тонус НСП снижен, но в большинстве случаев первичный механизм связывают с частыми расслаблениями НСП.

Изжога. Зависит от количества и частоты регургитации; снижен пищеводный клиренс, обусловленный тяжестью и перистальтикой; снижена нейтрализация слюной.

Эзофагит появляется в результате подавления защитных свойств слизистой оболочки пищевода кислым содержимым желудка или желчью в процессе регургитации. Аспирин и НПВС способствуют эзофагиту.

Клинические проявления

Изжога, дисфагия, обусловленная стриктурой, аспирация. Осложнения: язва пищевода, кровотечение, синдром Барретта (замещение плоского эпителия цилиндрическим, премалигнизация), аденокарцинома.

Диагностика

Данные анамнеза часто достаточны; в атипичных или рефрактерных случаях проводят дальнейшее обследование.

• На рентгенограммах после контрастирования бария сульфатом возможны псевдонегативные результаты при рефлюксе или эзофагите; определяются стриктуры, язвы.
• Эндоскопия и биопсия слизистой оболочки: могут быть нормальными при желудочно-пищеводном рефлюксе; позволяют распознать эзофагит и синдром Барретта.
• Проба Бернштейна: воспроизведение симптомов с помощью 0,1N раствор НС1, инфузируемой через зонд в пищевод; проба менее чувствительна, чем суточная регистрация внутрипищеводного рН.
• Коллоидная сцинтисканограмма с технеция сульфатом доказывает и количественно оценивает рефлюкс; ненадежный метод.
• Суточная амбулаторная регистрация пищеводного люминального рН: более чувствительна для рефлюкса.

Лечение

Общие принципы: снижение массы тела; сон с приподнятым изголовьем или с валиком; ограничение курения, обильной еды, кофеина, алкоголя, шоколада, жирной пищи, цитрусовых соков; избегать приема НПВС.

Медикаментозная терапия. Антациды, блокаторы Н₂-рецепторов, сукралфат ИЛИ омепразол (начальные дозы как при лечении пептической язвы; гл. 110); в рефрактерных случаях для достижения эффекта назначают блокаторы Н₂-рецепторов в дозах выше стандартных (ранитидин 300 мг внутрь 2 раза в день; фамотидин 40 мг или более внутрь 2 раза в день) или применяют препараты, повышающие тонус НСП и способствующие опорожнению желудка, — метоклопрамид 10-20 мг внутрь ("побочное действие: тремор, спазмы, паркинсонизм, пролактинемия) или цизаприд 10-20 мг внутрь. Лечение обычно длительное. Омепразол 20-40 мг внутрь каждое утро или 20 мг внутрь 2 раза в день, производное бензимидазола и ингибитор Н⁺, К⁺-АТФ-азы, очень эффективен даже при тяжелом эзофагите, и в случаях, резис-тентных к блокаторам Н₂-рецепторов. Лечение проводится длительно. Возможно расширение стриктур. Хирургическое лечение показано в тяжелых и рефрактерных случаях (восстановление по Белей, по Хиллу, фундопликация Ниссена); лапаро-скопическая фундопликация представляется перспективной.

Другие формы эзофагита

Герпес-эзофагит

Вызывают вирусы герпеса I или II типа, varicella zoster или цитомегаловирус. Для лиц с нарушением иммунитета (больных СПИДом) характерны болезненное глотание, дисфагия, лихорадка, кровотечение; диагноз устанавливают с помощью эндоскопии с биопсией, цитологического анализа соскоба, выделения культуры. Лечение: процесс может излечиваться самопроизвольно при нормальной иммуноком-петентной системе; при боли назначают вязкий лидокаин; в затянувшихся случаях и у лиц с нарушением иммунной системы при эзофагите, вызванном вирусами герпеса и ветряной оспы, применяют ацикловир 250 мг/м² внутривенно каждые 8 ч, затем 200-400 мг внутрь 5 раз в день; процесс, вызванный цитомегаловирусом, лечат с помощью ганцикловира 5 мг/кг внутривенно каждые 12 ч до излечения, которое может наступить через недели и месяцы.

Candida-эзофагит

У лиц с поражением иммунной системы (СПИД), при новообразованиях, у больных с диабетом, гипопаратиреозом, гемоглобинопатией, СКВ, эрозиями пищевода отмечают дисфагию, боли при глотании, кандидозный стоматит (в 50 %).

Диагностика. После приема бария сульфата на рентгенограмме выявляются большие дефекты наполнения; при эндоскопии отмечают желто-белые бляшки или узелки на рыхлой красной слизистой оболочке, берут соскобы, биоптаты и выделяют культуры.

Лечение: нистатин внутрь (100 000 ЕД/мл) 5 мл каждые 6 ч или клотримазол (таблетки 10 мг, сосать каждые 6 ч); при нарушении иммунитета назначают флюконазол 100-200 мг внутрь или кетоконазол 200-400 мг внутрь 1 раз в день 1-3 нед, тем следует длительная поддерживающая терапия; рефрактерным больным вводят амфотерицин 10-15 мг внутривенно каждые 6 ч до общей дозы 300-500 мг.

Ззофагит, связанный с приемом таблеток

Его вызывают: доксициклин, тетрациклин, аспирин, НПВС, КС1, хинидин, железа сульфат, клиндамицин, алпренолол. Способствующие факторы: положение лежа, запинание таблеток малым количеством воды, анатомические факторы (расширение левого предсердия или эктазированная аорта, соприкасающаяся с пищеводом).

Лечение: отмена препарата, антациды; расширение стриктуры.

Другие причины эзофагита при СПИДе

Микобактериальные инфекции, Crystosporidium, Pneumocystic carinii; бактериальные инфекции, неспецифические или гигантские язвы (возможно цитопатиче-ское действие ВИЧ-инфекции, положительно реагирует на системные кортикосте-роиды).

Рак пищевода (см. гл. 108)

Опухоли мочевыводящих путей

Карцинома паренхимы почек

85 % опухолей почек составляют карциномы паренхимы; остальное приходится на опухоли почечных лоханок. Наблюдают обычно у мужчин шестой декады жизни; курение служит фактором риска. Редко встречаются наследственные формы опухолей (болезнь Гиппеля — Линдау) и обусловленные хромосомной транслокацией. Кисты почек у больных, леченных гемодиализом, могут малигнизироваться.

Метастазы в почки (главным образом рака печени и лимфомы) редко имеют клинические проявления. Типична лейкемическая инфильтрация.

Клинические проявления включают макро- и микрогематурию, боль в боку, опухоль в брюшной полости и общие симптомы (лихорадка, утомляемость, поху-дание, кахексия, анемия). Паранеопластические синдромы включают лихорадку неизвестного происхождения, гиперкальциемию, галакторею, синдром Кушинга, эрит-роцитоз и АГ. Функциональные печеночные пробы могут быть изменены.

Диагностика. Обычно начинают с исследования образований в боковых отделах посредством внутривенной экскреторной пиелографии (поражение, охватывающее полости, деформация собирательной системы почек) у больных с общими проявлениями или метастазами. После распознавания образования в почке с помощью КТ и УЗИ дифференцируют доброкачественные кисты от опухоли. Для цитологического исследования применяют чрескожную аспирацию. КТ может выявить солидное образование, а почечная артериография определяет очертания сосудистой опухоли. Определение стадии заболевания начинают с поиска метастазов (рентгенография грудной клетки, сканограммы костей и печени). При отрицательных результатах исследования показана радикальная нефрэктомия. 5-летний период выживания составляет от 70 % (опухоль ограничена пределами почки) до 5 % (отдаленное распространение). При наличии местастазов заболевание резистентно к гормональной и (или) химиотерапии. Иногда иссечекают одиночный метастаз.

Опухоли мочевыводящей собирательной системы

Опухоли почечных лоханок обычно являются переходноклеточными карциномами. Факторы риска включают курение, воздействие химических веществ и злоупотребление анальгетиками. Опухоли характеризуются макрогематурией и отсутствием боли; диагноз устанавливается с помощью внутривенной экскреторной пиелографин и цитологического исследования мочи. Лечение — радикальная нефрэкто-мия. 5-летнее выживание наблюдается в 10-50 % случаев.

Переходноклеточная карцинома мочевого пузыря чаще встречается у мужчин старше 40 лет. Факторы риска включают курение, воздействие химических веществ, лечение циклофосфамидом и хроническую инфекцию Schistosoma haematobium. Имеются гематурия и другие симптомы поражения мочевого пузыря. Для диагностики проводят цитологический анализ мочи и цистоскопию с биопсией. Прогноз определяется глубиной поражения мочевого пузыря и наличием метастазов. Поверхностную форму карциномы лечат эндоскопической резекцией с последующим регулярным врачебным контролем; при рецидивах назначают внутрипузырную химиотерапию. Риск метастазирования можно снизить, сочетая хирургическое лечение с химиотерапией.

Обструкция мочевыводящих путей

Обструкция мочевыводящих путей (ОМП) — потенциально обратимая причина почечной недостаточности, которую следует иметь в виду во всех случаях ОПН или при резком ухудшении ХПН. Последствия зависят от продолжительности и тяжести процесса и от характера обструкции (одно- или двусторонняя).

ОМП может произойти на любом уровне, от собирательного канальца до уретры. ОМП преобладает у женщин (тазовые опухоли), пожилых мужчин (поражение предстательной железы), больных диабетом (папиллярный некроз, нейрогенный мочевой пузырь), поражении забрюшинного пространства, пузырно-мочеточнико-вым рефлюксе, камнях или функциональной задержке мочи.

ОМП первоначально сопровождается повышением почечного кровотока, с целью сохранить СКФ. Позднее почечный кровоток и СКФ падают, а давление в канальцах повышается. В результате возникает олигурия с низким уровнем Na в моче и высокой осмоляльностью (подобно преренальной азотемии), приводящая к показателям, характеризующим ОПН (гл. 99). Полная и двусторонняя обструкция вызывает анурию. Хроническая ОМП похожа на другие формы ХПН; характерные проявления — потеря Na и снижение секреции К.

Клиническая симптоматика

Боль обусловлена растяжением верхней части мочевыводящих путей или мочевого пузыря; типичны: почечная колика, симптомы поражения предстательной железы, никтурия и снижение диуреза. ОМП следует исключить при наличии камней (гл. 106), инфекции мочевыводящих путей (гл. 104) и во всех случаях необъяснимой азотемии.

Физикальное обследование

При осмотре могут быть обнаружены: большой мочевой пузырь, пальпируемые почки, признаки поражения предстательной железы или тазовых органов, опухоль прямой кишки или нарушение тонуса сфинктера. Подозрение на обструкцию нижних отделов мочевыводящих путей подтверждают выявлением большого количества остаточной мочи при катетеризации мочевого пузыря.

Пиурия, гематурия, бактериурия или кристаллурия встречаются и без выраженной протеинурии. На рентгенограммах выявляют рентгеноконтрастные камни. Абдоминальное У ЗИ выполняют для определения размеров мочевого пузыря и почек, сохранности паренхимы почек, гидронефроза. Дилатация может отсутствовать при ОМП, обусловленной канальцевой обструкцией, сдавлением верхних отделов мо-чевыводящего тракта опухолью или ретроперитонеальным фиброзом, коралловидными конкрементами, ранними стадиями ОПН или предшествующей ХПН со сморщенными почками. Односторонний гидронефроз сопровождается азотемией, когда поражена контралатеральная почка.

Экскреторная (внутривенная) пиелография позволяет определить уровень и причину обструкции, ее не следует проводить при тяжелой почечной недостаточности. Для обследования почечных лоханок и мочеточников применяют ретроградную или антеградную пиелографию. КТ эффективна для уточнения этиологии, особенно, когда ретроперитонеальное поражение вызывает ОМП без гидронефроза. ОМП требует быстрого вмешательства, так как восстановление функции почек зависит, в частности, от длительности обструкции. Катетеризация мочевого пузыря и нефро-стомия снижают давление, соответственно, при обструкции в нижнем и верхнем отделах мочевыводящих путей. Следует энергично подавлять инфекцию. Диализ показан при тяжелой почечной недостаточности, вызванной обратимой ОМП.

Облегчение тяжелой двусторонней обструкции обычно наступает после физиологического диуреза, длящегося несколько дней и сопровождающегося экскрецией большого количества воды и электролитов. В результате возникают истощение объема, гипокалиемия, гипонатриемия и гипомагниемия. Внутривенное введение жидкости (разведенный пополам физиологический раствор с добавлением при необходимости К и Mg) проводят для возмещения ее потери. Обязателен тщательный контроль баланса жидкости.

Мочекаменная болезнь

Наличие мочевых камней — характерный признак мочекаменной болезни (1 % населения), рецидивы наблюдаются в 50-85 % случаев. Образование камней начинается, когда моча перенасыщена нерастворимыми компонентами вследствие интенсивной экскреции или влияния факторов, снижающих растворимость. Кальциевые камни составляют 75 %, струвит (магний-аммоний-фосфат) — 15 %, из мочевой кислоты — 5 %, из цистина — 1 %, что определяется характером метаболических нарушений.

Симптомы заболевания

Сходны для большинства типов камней, его вызывающих. Наличие камней в почечных лоханках может быть бессимптомным или вызывать гематурию, в любых отделах мочевыводящих путей может развиться обструкция. При продвижении камней возникают коликообразная мигрирующая боль и гематурия. Возможна инфекция или обструкция мочевыводящих путей. Коралловидные конкременты сопровождаются рецидивирующей инфекцией мочевыводящих путей.

Состав камней

Большинство камней состоит из оксалата кальция; в 30 % это сочетается с ги-перкальциурией, гипероксалурия встречается редко. Гиперкальциурия без гипер-кальциемии обычно является идиопатической, т. е. не имеет специфической этиологии (саркоидоз, обездвиженность, прием фуросемида, почечный канальцевый ацидоз, синдром Кушинга). Идиопатическая гиперкальциурия может быть вызвана высокой абсорбцией Са в ЖКТ или повышением экскреции Са почками и обычно имеет семейный характер. Стандартное лечение желудочно-кишечной и почечной форм заболевания включает обильное потребление жидкости и прием тиазидовых диуретиков.

Другие причины кальциевых оксалатных камней: 1) гиперурикурия, обусловленная избытком пуринов в диете (мочевая кислота вызывает образование кристаллов оксалата кальция); лечение включает диету с низким содержанием пуринов и аллопуринол; 2) первичный гиперпаратиреоз (гиперкальциемическая гиперкальциурия вследствие высокого уровня ПТГ); паратиреоидэктомия предотвращает образование камней; 3) дистальный почечный кальциевый ацидоз (почечный ацидоз вызывает гиперкальциурию; кальциевые фосфатные камни формируются в условиях щелочной мочи и низкого уровня цитрата в моче, вместе с нефрокальцинозом); лечение ощелачиванием; 4) гипероксалурия (обусловленная избыточной абсорбцией в ЖКТ и сопровождаемая стеатореей); терапия состоит в коррекции жировой мальабсорбции и приеме внутрь лактата кальция и (или) холестирамина и 5) иди-опатическая причина (нормокальциурия); лечение гидратацией и ограничением кальция в диете.

Струвитные камни образуются в собирательной системе в присутствии микроорганизмов, расщепляющих мочу (обычно Proteus). Высокий рН мочи (8-9), повышение содержания магния, аммония и карбонатов ведут к образованию струвитных камней (MgNH₄PO₄). Это наиболее частая причина коралловидных конкрементов и обструкции. Факторы риска включают применение мочевых катетеров, нейроген-ный мочевой пузырь и инструментальное обследование мочевых путей. Мандела-мин и антибиотики применяют для снижения рН мочи, подавления инфекции и предотвращения образования камней. При длительной антибактериальной терапии возможно частичное растворение камней. Лечение включает литотрипсию или хирургическое удаление камня. В некоторых центрах проводят орошение почечных лоханок с помощью ренацидина, растворяющего струвит.

Ураты образуются, когда в моче высока концентрация мочевой кислоты при сдвиге рН в кислую сторону и дегидратации. Эти камни встречаются при следующих заболеваниях: 1) подагра, когда камни могут предшествовать артриту; 2) мие-лопролиферативные нарушения, особенно, когда химиотерапия повышает выделение с мочой мочевой кислоты; 3) диарея, неспецифический язвенный колит или илеостомия или 4) могут быть идиопатическими. Лечение заключается в приеме жидкостей, ощелачивающих мочу, и аллопуринола. Когда содержание мочевой кислоты в моче превышает 1 г/сут, поступление пуринов с пищей должно быть снижено.

Цистинурия

Редкий наследственный дефект почечного (и кишечного) транспорта, проявляющийся в гиперэкскреции цистина. Камни появляются в детстве и являются редкой причиной коралловидных конкрементов. Шестиугольные кристаллы цистина должны быть выявлены в моче, а затем определена экскреция цистина с мочой. Лечение: увеличение объема мочи, ощелачивающая терапия (рН мочи > 7,5), прием пеницилламина, связывающего цистин, в рефрактерных случаях. Меркаптопропи-нилглицин вводят в почечную лоханку для растворения мочевых камней, его дают внутрь с профилактической целью.

Диагностика

Исследуют причины появления камней. Изучая анамнез, необходимо узнать о предшествовавших заболеванию эпизодах почечной колики, наследственной отягощенное™, нарушениях диеты, низком потреблении жидкости, инфекциях мочевыводящих путей, подагре, заболеваниях кишечника или о специфической причине гиперкальциурии. Определяют концентрацию Са, НСО₃ и креатинина в сыворотке крови. В моче могут быть выявлены цистин, струвит или другие кристаллы; при подозрении на инфекционный процесс берут мочу на посев и выделение культур микроорганизмов. С помощью обзорной рентгенограммы брюшной полости и внутривенной (экскреторной) пиелографии определяют локализацию камней, их количество, размер и степень прозрачности, а также наличие обструкции. Полученные камни необходимо исследовать. Если состав камня не определен, объем мочи увеличивают, повышая потребление жидкости.

Всех больных с инфекцией, мочекислыми или цистиновыми камнями обследуют и назначают соответствующее лечение. При обнаружении кальциевых камней врач обследует больного на гиперкальциемию и гиперпаратиреоз. Собирают суточную мочу для определения гиперкальциурии (> 300 мг у мужчин, > 250 мг у женщин); рН, экскреции мочевой кислоты и оксалата. Полученные результаты позволяют назначить специфическую терапию.

Лечение мочекаменной болезни зависит от локализации камней и (или) от наличия обструкции и инфекционного процесса или от нарушения функции почек. Врач должен определить движение камня и оценить риск его удаления. Литотрип-сия служит полезной альтернативой хирургической литотомии.

Реноваскулярные заболевания

Ишемическое повреждение почки зависит от скорости, места, тяжести и продолжительности сосудистого нарушения. Проявления варьируют от болевого инфаркта до ОПН, нарушения СКФ, гематурии или канальцевой дисфункции. Почечная ишемия может вызывать ренинобусловленную АГ.

Острая окклюзия почечной артерии

Может быть вызвана тромбозом или эмболией (источниками служат пораженные клапаны, эндокардит, пристеночные тромбы или предсердные аритмии).

Тромбоз почечных артерий — важная причина ухудшения функции почек, особенно в старости. Большие инфаркты почек вызывают боль, рвоту, тошноту, АГ, лихорадку, протеинурию, гематурию и повышение активности ЛДГ и АсАТ в крови. При одностороннем поражении степень нарушения почечной функции зависит от функции контралатеральной почки. Внутривенная (экскреторная) пиелография или радионуклидное сканирование выявляют одностороннее снижение функции; УЗИ области почек не выявляет патологии. Почечная артериография верифицирует диагноз. При окклюзии больших артерий показано хирургическое вмешательство; при поражении небольших артерий применяют антикоагулянты.

Почечная атероэмболия обычно возникает, когда ангиография аорты или операция ведут к холестериновой эмболизации мелких сосудов почек. Почечная недостаточность развивается внезапно или постепенно. Сопутствующие проявления включают ишемию ЖКТ или сетчатки с холестериновыми эмболами, видимыми при офтальмоскопии, неврологические нарушения, livedo reticularis (сетчатую мра-морность кожи), гангрену пальцев ног и АГ. Биопсия кожи или почки может потребоваться для уточнения диагноза. Гепарин противопоказан.

Тромбоз почечной вены

Возникает при различных состояниях, включая беременность, применение оральных контрацептивов, травму, нефротический синдром, дегидрацию (у грудных Детей), наружную компрессию почечной вены (лимфатическими узлами, аневризмой аорты, опухолью) и прорастание почечной вены клетками карциномы почки. Окончательный диагноз устанавливают с помощью селективной почечной реногра-фии. В лечении применяют стрептокиназу.

Стеноз почечной артерии

Основная причина реноваскулярной гипертензии. Он обусловлен атеросклерозом (2 /₃ случаев, обычно мужчины старше 60 лет  с прогрессирующей ретинопатией) или фибромышечной дисплазией (¹/₃ случаев, обычно у женщин до 45 лет с коротким анамнезом АГ). Снижение перфузии почек активирует ось ренин-ангиотензин-альдостерон. Опорные признаки: появление АГ в возрасте до 30 или старше 50

лет, шумы, гипокалиемический алкалоз, острое начало АГ, злокачественная АГ или резистентность АГ к медикаментозной терапии. Злокачественная АГ (гл. 76) также может быть обусловлена окклюзией сосудов почки. Нитропруссид натрия или антагонисты кальция эффективны в снижении уровня АД.

Золотым стандартом в диагностике стеноза почечной артерии является артерио-графия. Цифровую субтракционную ангиографию применяют для снижения влияния рентгеноконтрастного вещества, вводимого внутривенно, на организм больного. Наименее опасным и наиболее надежным предварительным тестом у больных с нормальной функцией почек является каптоприловая ренограмма, которую комбинируют с 1) определением активности ренина в плазме крови после нагрузки каптоприлом [> 12 мкг/(л х ч)], 2) абсолютным повышением активности ренина плазмы > 10 мкг/(л х ч) и 3) повышением в плазме ренина > 150 % или < 400 %, если базальная активность ренина плазмы < 3 мкг/(л х ч). Определение активности ренина в плазме крови из почечной вены необходимо для демонстрации функциональной значимости повреждения.

Хирургическая реваскуляризация дает наилучшие результаты при фибромы-шечном заболевании. Эту операцию успешно проводят при локализованном атеро-склеротическом поражении сосудов, особенно их устьев, хотя летальность при этом выше. Хирургическое вмешательство у больных с диффузным или двусторонним поражением следует оставить в резерве для неотложных случаев.

Ангиопластика более успешна при фибромышечном или атеросклеротическом поражении сосудов, не сопровождающемся окклюзией и без вовлечения в процесс устьев; в этих случаях частота осложнений низка. Многим больным (старших возрастных групп, с нарушением функции почек или высоким риском хирургического вмешательства) назначают фармакотерапию. Ингибиторы превращающего фер- . мента являются идеальным средством, за исключением больных с двусторонним стенозом или заболеванием единственной почки.

Склеродермия

Может быть причиной внезапной олигурической почечной недостаточности и тяжелой АГ, обусловленных окклюзией мелких сосудов у больных, находившихся прежде в стабильном состоянии. Интенсивный контроль уровня АД с применением ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и диализа, улучшают выживание больных и могут восстановить функцию почек.

Артериолярный нефросклероз

Персистирующая АГ вызывает склероз артериол почек и снижение функции почек (нефросклероз). Доброкачественный нефросклероз связан с потерей коркового слоя почек и утолщением приносящих артериол и ведет к повреждению почек от легкой до умеренной степени. Злокачественный нефросклероз характеризуется быстрым повышением АД и клиническими признаками злокачественной АГ, включая почечную недостаточность (см. гл. 76). Интенсивный контроль АД может сохранить или задержать снижение функции почек, а у ряда больных почти нормализовать ее.

Гемолитино-уремический синдром

Проявляется ОПН, микроангиопатической гемолитической анемией и тромбо-цитопенией; наиболее часто встречается у взрослых, продромальный период включает кровавую диарею и боль в животе. Отложение фибрина ведет к окклюзии мелких сосудов. Отсутствие лихорадки и симптомы вовлечения ЦНС помогают в дифференциальной диагностике с тромбоцитопенической пурпурой. Лечение симптоматическое; прогноз для восстановления функции почек — плохой.

Токсикоз беременных

Преэклампсия сопровождается АГ, протеинурией, отеками, коагулопатией потребления, задержкой натрия и усилением рефлексов; эклампсия — развитием судорог. Набухание клубочков вызывает почечную недостаточность. Могут развиться нарушение коагуляции и ОПН. Лечение: постельный режим, седативные средства, купирование неврологических симптомов магния сульфатом, нормализация АГ ва-зодилататорами и родоразрешение.

Васкулит

Поражения почек часты, протекают тяжело и включают узелковый периартери-ит, аллергические васкулиты, гранулематоз Вегенера и другие формы васкулита (см. гл. 125). Лечение направлено на патологический процесс, лежащий в основе заболевания.

Серповидно-клеточная нефропатия

Гипертензия и относительная гипоксия мозгового слоя почек в сочетании с замедлением кровотока в vasa rectae ведет к выработке серповидно-клеточных эритроцитов. Осложнения: папиллярный некроз, инфаркт коркового слоя почек, функциональные канальцевые нарушения (нефрогенный несахарный диабет), гломерулопатия, нефротический синдром и, реже, терминальная стадия заболевания почек.